Rozostření příčin a následků

Syndemie HIV mezi ne-heterosexuálními muži

Michal Pitoňák

1.
Studium otázek, které souvisí s rozmanitostí lidské sexuality, vyžaduje interdisciplinární či transdisciplinární přístup, díky němuž můžeme rozvinout dostatečnou vnímavost i k faktorům, které bychom jinak, v rámci uzavřeného či přílišně specializovaného prostředí, mohli postrádat.[1] Typickou oblastí, ve které je zapotřebí takové vnímavosti, je problematika dotýkající se kvality života ne-heterosexuálních lidí.[2] Tato volně definovaná skupina je jistě heterogenní jak na individuální, tak i na kolektivní úrovni, avšak některé zkušenosti, jako například "coming-out" (Sloboda 2016), vyjednávání ne-heterosexuálních identit ve společnosti (Pitoňák 2013) či další, které souvisejí se zdravím, vztahy, rodinami a dalšími aspekty ne-heterosexuálního života, je spojují. Tyto faktory však bývají většinou přehlíženy a nemají své pevné místo v rámci běžných školních osnov či učebnic v oblasti psychologie, epidemiologie a dalších relevantních oborů (Clarke et al. 2010; Jarkovská & Lišková 2013). V současnosti proto často narážíme na situaci, kdy určité skupiny odborníků a odbornic (v rámci některých oborů) mají relativně dobré povědomí například o procesech souvisejících s tzv. společenskou heteronormativitou[3], avšak odborníci a odbornice z jiných oborů mnohdy tento pojem ani neslyšeli.

2.
Jedna z řady oblastí, kde se nedostatek této vnímavosti projevuje nepříznivě, je veřejně zdravotní problematika prevence a léčby HIV mezi ne-heterosexuálními muži (ale nejen mezi nimi). Protože si v tomto článku kladu za cíl rozvinout diskusi, která by k této vnímavosti mohla přispět, považuji za podstatné nejprve poodhalit mou vlastní pozicionalitu, ze které k sepsání tohoto článku přistupuji. Jako absolvent oborů biologie a sociální geografie jsem byl od samého začátku svého studia neustále vystavován interdisciplinárnímu napětí, kdy se jenom v rámci široce rozkročeného oboru geografie stýkaly přírodovědné perspektivy (např. hydrologická) s perspektivami sociálně geografickými (např. geografie města) či humánně geografickými (např. kritická a feministická geografie). V rámci studia oboru biologie jsem na druhou stranu byl v kontaktu s vědním prostředím, jehož primárním zájmem bylo studovat esenciální podstatu jevů, jejichž objevené elementární části jsme v rámci cvičení studovali a snažili se porozumět jejich fungování. V oborech jako buněčná biologie, imunologie či biochemie se tak mnohdy stíraly hranice mezi biologií, chemií či fyzikou. Tyto zkušenosti považuji za přínosné, již v období studií jsem tak byl v kontaktu s "kulturami" několika velmi odlišných oborů, které jsem se naučil respektovat. Ve svém vlastním výzkumu jsem se ale za posledních osm let zabýval primárně rozvojem oboru tzv. geografií sexualit, ve kterých jsem uplatňoval a rozvíjel především sociálně konstruktivistické či spíše dekonstruktivistické přístupy a které se ovšem díky svému zaměření na sexuality (ale i další osy lidské diference jako gender) nevyhnutelně dostávají do konverzací s dalšími obory, které zaujímají odlišné přístupy. Můj vlastní výzkum začal právě snahou o porozumění heteronormativitě a společenskému postavení ne-heterosexuálních lidí, postupem času jsem se přirozeně dostal do kontaktu s dalšími otázkami, které souvisí s kvalitou života a zdravím ne-heterosexuálních lidí. Začal jsem spolupracovat s oborníky v oblasti sociální epidemiologie, psychologie, sexuologie a dalších. Postupem času jsem se stal členem několika odborných skupin, jejichž cílem je rozvíjet veřejně zdravotní politiky (např. Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v České republice na období 2018–2022). Mimo své výzkumné aktivity se ale rovněž v posledních dvou letech aktivně zabývám popularizací vědy, založil jsem vzdělávací a komunitní organizaci Queer Geography, jejímž cílem je komunikovat s ne-heterosexuálními lidmi, diskutovat a šířit mezioborové povědomí. V rámci tohoto článku tedy čerpám především ze svých vlastních zkušeností, které jsem nabyl jako účastník jednání, člen nejrůznějších zainteresovaných skupin, účastník odborných konferencí v rámci několika oborů.

3.
Pokud bych měl vybrat jeden faktor, který motivoval vznik tohoto příspěvku, pak by to byla snaha o rozvoj mezioborového dialogu. Jsem přesvědčen, že k tomu, aby bylo možné překonat některé přetrvávající překážky, je zapotřebí rozvíjet interdisciplinárně informované přístupy. V tomto článku se zaměřuji na oblast řešení problematiky HIV v Česku, kde v současnosti převládají biomedicínsky-informované přístupy, které se zaměřují především na řešení "primárních kauzálních příčin" epidemie HIV. Mým cílem bude poukázat na to, že tyto přístupy je potřeba revidovat tak, aby stávající preventivní strategie byly i nadále úspěšné a reagovaly na faktory ovlivňující šíření viru mezi ne-heterosexuálními muži, kteří jsou touto epidemií ohroženi nejvíce. Domnívám se, že k dosažení tohoto cíle je nejprve potřeba vystavět transdisciplinární most, jehož pevnost a stabilita nutně závisejí nejen na mé vlastní schopnosti jej stavět, ale i na míře externí poptávky po tomto transdisciplinárním dialogu. Jsem si vědom skutečnosti, že propojování perspektiv, které jsou mnohými považované za vzájemně neslučitelné, klade velké nároky na hledání společného jazyka. Některé pojmy budou jedněmi vnímány jako příliš esencializující a objektivizující, druhými příliš konstruktivistické a relativizující. Sám se pohybuji na pomezí několika oborů a z vlastní zkušenosti vím, že snaha o navázání komunikace mezi obory, jež mnohdy zaujímají diametrálně odlišná stanoviska a operují v rámci odlišných ontologických, epistemologických, metodologických a často i filozofických rámců, je mnohými považována za vyloučenou. V rámci tohoto příspěvku se však i přes tyto překážky o vystavění transdisciplinárního mostu pokusím, a to za pomocí představení tzv. syndemie či syndemického přístupu, který má kořeny v kritické lékařské antropologii (Singer 1994; Singer et al. 2017).

Epidemie nebo syndemie?

4.
Virus lidské imunitní nedostatečnosti, známý pod zkratkou HIV (Human Immunodeficiency Virus) vstoupil do povědomí většiny lidí následkem propuknutí epidemie, která nabyla globálních rozměrů začátkem 80. let minulého století. V současnosti se nalézáme na konci čtvrté dekády boje proti tomuto viru, přičemž v Česku v posledních letech přibývalo každoročně více nových případů infekce než v předchozích obdobích[4]. Roste také počet lidí, kteří jsou infikovaní více než jednou sexuálně přenosnou infekcí (STI). Řešení problematiky HIV se v Česku, až na výjimky (Kolářová 2009, 2013), vyznačuje nedostatečnou mírou jejího společenskovědního probádání, a tedy i určitou opožděností přístupů, které by akcentovaly společenské a další strukturální intervence (Bjelončíková & Gojová 2017).

Z hlediska dominantního způsobu přenosu pak Česko, spolu s Chorvatskem, Maďarskem a Slovinskem, patří mezi státy s vůbec největším podílem (≥70%) nových infekcí mezi muži, kteří se infikovali při sexuálním styku s jiným mužem (ECDC 2017). Epidemiologická terminologie pak v tomto ohledu definuje skupinu těchto mužů, pouze na základě behaviorálních charakteristik, přičemž se de facto nezabývá tím, zda se jedná o ne-heterosexuálně se identifikující muže, tedy gaye, bisexuály či další, jinak se sexuálně identifikující (nebo neidentifikující) muže, kteří mají sex s muži (MSM). Protože si v tomto příspěvku kladu za cíl používat méně redukcionistickou perspektivu, budu tuto skupinu, jíž přiznávám značnou heterogenitu, ne nepodobnou té, kterou se vyznačují heterosexuální muži, reprezentovat termínem ne-heterosexuální muži, neboť termín MSM byl některými autory označen za marginalizující a nedostatečně sensitivní (Young & Meyer 2005). Ze stejného důvodu se většinou vyhýbám používání označení "sexuální menšiny" či termínu "homosexuál[5]", který je v současnosti řadou organizací, pro svou patologizující a medicínskou minulost, chápan jako nevhodný (American Psychological Association 1991).

Ačkoliv nám epidemiologická data nenapovídají nic o příčinách "epidemie", jasně poukazují na to, že navzdory faktu, že ne-heterosexuální muži tvoří relativně malé procento (2–5 %) z celkové populace[6] (The Lancet 2016), je tato skupina zasažena HIV nerovnoměrně a tvoří tak nejen převážnou část lidí žijících s HIV, ale i všech obětí AIDS v USA, Evropě, ale i v dalších částech světa (Cáceres 2002; Sullivan et al. 2009). Populaci ne-heterosexuálních mužů proto uvažuji jako skupinu, která je vůči šíření HIV zranitelná.

Cílem tohoto příspěvku je rovněž přispět k porozumění této asymetrii za využití transdisciplinárního přístupu tzv. syndemické teorie. Tato teorie, jejíž původ leží v kritické lékařské antropologii (Singer 1994), reaguje na naše rostoucí porozumění, že výskyt HIV, ale i dalších zdravotních problémů, bývá ovlivněn celou řadou vzájemně propletených biologických, behaviorálních, psychosociálních či strukturálních faktorů, které je potřeba analyzovat jako celek. Syndemická teorie vychází z výzkumů Merrilla Singera, který se ve své původní práci zaměřil na zkoumání souvislostí mezi rasismem, chudobou, zneužíváním návykových látek a násilím, jež ve vzájemném působení zvyšují riziko infekce HIV v rámci městských komunit černochů na severovýchodě USA (tamtéž). V posledních letech tak v rámci diskuse prevence šíření HIV lze zaznamenat odklon od tzv. biomedicínského paradigmatu směrem k biopsychosociálnímu rámci, který poskytuje prostor pro širší zarámování souvisejících faktorů i jejich vzájemných interakcí (Halkitis, Wolitski, & Millett 2013; Singer et al. 2017).

Syndemie pracuje s porozuměním tomu, že mnohé (zdravotní) problémy se mohou v rámci různých populací koncentrovat či shlukovat, být podmíněny nejen biologicky, ale i sociálně či strukturálně, a že současná přítomnost více problémů může negativní dopady některých, nejen zdravotních, problémů znásobovat.

V rámci klasických biomedicínských přístupů k nemoci rozumíme tomu, že se různá, avšak diskrétně chápaná, onemocnění vyskytují často současně, a tento fakt je vystižen v rámci rozšířeného pojmu komorbidita. Typickým příkladem takového pojetí je zaměřování se na lékařské kazuistiky jednotlivců. V nich se lékaři většinou zaměřují právě na komplikované případy a v jejich intepretaci je reflektováno výlučně (popř. dominantně) biomedicínské hledisko. Syndemie ale posouvá naše porozumění od jednotlivce "dále" směrem ke skupině či komunitě, do tzv. biopsychosociální oblasti. Zahrnuje i související sociální faktory, jakými jsou například stigmatizace, ale i ekonomická, právní či jiná situace.

Syndemie pak jako pojem v podstatě kombinuje pojmy synergie a epidemie. Vyznačuje se třemi hlavními rysy: shlukováním, interakcemi a vlivem sociálních faktorů (Singer et al. 2017). Shlukováním rozumíme to, že v rámci jedné skupiny lidí, např. u skupiny ne-heterosexuálních mužů, můžeme častěji zaznamenat souběh dvou a více problémů (např. HIV, dalších STI či nějakého duševně zdravotního problému). Interakcemi pak máme na mysli to, že u těchto problémů můžeme pozorovat i jejich biologické, behaviorální a sociálně strukturální vztahy v rámci šíření či průběhu. Zaměření na vliv sociálních faktorů je pak v rámci syndemického přístupu vlastně složkou nejpodstatnější, neboť nám pomáhá chápat vazby mezi nemocí a chudobou, nemocí a stigmatizací, nemocí a diskriminací atd. V současnosti i v důsledku sílícího vlivu syndemického přístupu i veřejně zdravotní politiky zaměřené na HIV, začínají akcentovat, že nelze úspěšně bránit šíření viru, pokud se nezaměříme i na faktory v jejichž rámci je usnadněno jeho šíření, tj. například na destigmatizaci ne-heterosexuality a HIV-pozitivity, omezení moralizujících diskurzů, podporu sexuální výchovy, podporu nízkoprahových komunitních zařízení atd. (Leluţiu-Weinberger et al. 2018; Pachankis et al. 2015).

Mimo epidemie HIV je proto potřeba v populaci ne-heterosexuálních mužů věnovat pozornost i celé řadě dalších disproporcionálně rozšířených "epidemií", včetně dalších sexuálně přenosných infekcí (STI), nejrůznějších fyzicko-zdravotních a psychiatrických komorbidit (depresivní či úzkostné poruchy, sebevražednost, (zne)užívání návykových látek), ale i stigmatizaci, diskriminaci a dalším faktorům, jako je tzv. působení menšinového stresu (Pitoňák 2017), které zranitelnost příslušných skupin vůči HIV nadále zvyšují. Syndemické nahlížení na problematiku HIV tak díky akcentování těchto vlivů přesahuje biomedicínský rámec, a z tohoto důvodu je často chápáno jako holistický přístup (Halkitis et al. 2011). Halkitis a kol. proto ve svém modelu holistického přístupu k prevenci HIV popisují syndemii jako souhrn, kompozit či komplex vzájemně se překrývajících epidemií (Halkitis et al. 2013). Z tohoto důvodu je potřeba syndemii HIV zasadit do kontextu celé řady vzájemně propojených biologických (např. míra infekčnosti, efektivity léčby), behaviorálních (např. výběr partnerů, počet partnerů), psychosociálních (např. menšinový stres) a strukturálních faktorů (např. stigmatizace, diskriminace, homofobie). V následujících částech se je tak pokusím syndemicky tyto oblasti propojit a omezit tak jejich často oddělené, intradisciplinární, vnímání (Wolitski & Fenton 2011).

Syndemie HIV mezi ne-heterosexuály

Biologické faktory

Vliv biologických faktorů je relativně dobře znám. Patří mezi ně především vlastnosti viru, tekutin či sliznic, kterými může virus pronikat, čímž podmiňuje například vyšší zranitelnost ne-heterosexuálních mužů vůči HIV. Riziko přenosu viru při análním styku je asi 20násobně vyšší než při styku vaginálním, což je dáno vyšší náchylností rektální mukózy k infekci HIV (Baggaley, White & Boily 2010). Riziko přenosu HIV je dále ovlivněno aktuální prevalencí epidemie (rozšířením) v dané lidské sub-populaci, a protože víme, že epidemie HIV je mezi ne-heterosexuálními muži relativně koncentrovaná[7] (Mravčík et al. 2017), nadále se tím zvyšuje pravděpodobnost, že muž, který má sex s jiným mužem narazí na partnera, který je HIV pozitivní a jehož infekčnost (virémie) je dostatečná k tomu, aby virus přenesl. Z těchto důvodů se rovněž můžeme setkat s pojmem komunitní virová nálož (Miller et al. 2009), který naznačuje, že je potřeba hledat cesty k prevenci přenosu viru i na vyšší než individuální úrovni.

Nějaké jednoduché odlišení biologických faktorů od faktorů behaviorálních či společenských ale není možné, protože jsou navzájem propojeny skrze rozmanité syndemicky působící interakce. Epidemiologické pozadí či rozšířenost epidemie tak společně s nestejnou mírou infekčnosti v závislosti na typu přenosu a způsobech chování různých osob společně interagují, což může mít za následek například situaci, kdy osoba nebude z nejrůznějších důvodů muset o své HIV pozitivitě ani vědět, a proto nemusí být například léčená, a tudíž mít vysokou virémii. K takové situaci, zda osoba o své HIV pozitivitě ví nebo nikoliv, pak přispívá celá řada faktorů, nejenom preventivní opatření (povědomí či dostupnost testování), typ sexuálního chování, ale i související biologicky podmíněné skutečnosti, jako například fakt, že infekci HIV nemusí provázet žádné příznaky. Šíření této infekce tak ovlivňuje skutečnost, že je mnohdy tzv. asymptomatická, přičemž zájem o podstoupení testu nelze oddělit od možného strachu z konfrontace se stigmatizovanou realitou nemoci.

V syndemii ale hovoříme nejen o koncentraci jedné "epidemie", ale o shlukování více "epidemií", které společně interagují. V tomto ohledu pak mezi ne-heterosexuálními muži syndemicky působí i koinfekce dalších STI, které nejenže biologicky usnadňují vnik HIV a komplikují jeho léčbu, ale rovněž se koncentrují v rámci podobných populací. Typicky je pak častější společný výskyt syfilis a HIV u ne-heterosexuálů (Fleming & Wasserheit 1999; Pathela et al. 2011).

Interakce biologických faktorů a některých jejich biologicky determinovaných vlastností je následně tedy vhodné chápat v kontextu posuzování dalších souvisejících faktorů behaviorálních (např. užívání kondomů či četnost testování) a strukturálních (např. dostupnost komunitních služeb či stupeň stigmatizace), které ve vzájemném propojení podtrhávají souvislosti podstatné pro posuzování oprávněnosti některých přístupů, jež vycházejí pouze z posuzování faktorů behaviorálních (např. normativní hodnocení "promiskuity", ale i dalších forem moralizujících přístupů). V tomto ohledu existuje již řada důkazů, které ukazují, že biologické faktory nelze oddělovat od faktorů behaviorálních, a pozorované rozdíly v rozšíření HIV mezi ne-heterosexuály a heterosexuály nelze ani jednoduše korigovat s využitím tzv. behaviorálních intervencí (důraz na testování a používání kondomů, sexuální abstinenci atd.). Dvě nezávislé modelovací studie například shledaly, že podíl HIV infekcí mezi ne-heterosexuály by zůstal ve srovnání s poměrem u heterosexuálů vyšší, i kdyby měla tato skupina stejný počet sexuálních partnerů a stejnou frekvenci sexuálních aktivit. Je to totiž zmíněná vyšší efektivita přenosu HIV cestou análního styku v porovnání se stykem vaginálním, která většinu těchto rozdílů zapříčiňuje (Baggaley et al. 2010; Beyrer et al. 2012; Goodreau & Golden 2007). Na rovině rozmanitosti ne-heterosexuální praxe je pak rovněž potřeba přihlédnou ke skutečnosti, že mnozí muži praktikují anální sex jak v receptivní, tak i insertivní pozici, jsou tedy tzv. verzatilní, a tímto je efektivita přenosu HIV nadále ovlivňována (Goodreau & Golden 2007). Teoretické modelovací studie ukázaly, že kdyby byla pravděpodobnost přenosu v rámci análního a vaginálního styku stejná, výskyt HIV mezi ne-heterosexuály by byl snížen až o 98 % (Beyrer et al. 2012). Biologické faktory je tedy potřeba vnímat jako významné faktory, které úzce interagují s faktory dalšími.

Behaviorální faktory

Druhou skupinou faktorů, které ovlivňují syndemii HIV mezi ne-heterosexuálními muži, jsou faktory zahrnující konkrétní formy chování, jež je ale opět zapotřebí vnímat v souvislosti s možnostmi, příležitostmi a nejrůznějšími vlivy, které je rovněž mohou na biologické, strukturální či jiné úrovni omezovat či naopak umožňovat.

Rozmanitost a variabilita sexuální praxe ne-heterosexuálních mužů a její souvislosti s historickou patologizací "homosexuality", morální panikou z období propuknutí globální pandemie HIV/AIDS, stále probíhajícím bojem za rovnoprávnost ne-heterosexuálů a řadou dalších trvajících forem socio-kulturního znevýhodnění, by neměly být vynechány, avšak v rámci tohoto příspěvku je nemám prostor dostatečně reflektovat, proto pro porozumění některým behaviorálním faktorům a souvisejícím výzvám v oblasti prevence HIV mezi ne-heterosexuály bude mým cílem alespoň některé, prozatím málo diskutované souvislosti, kontextualizovat.

S určitou mírou zjednodušení lze říci, že časově a místně specifický způsob chování jednotlivců a skupin odráží jejich vnímání vlastního společenského postavení, včetně nejrůznějších podob institucionálních, mediálních a kulturních reprezentací, tedy faktorů strukturálního charakteru, které nelze nijak jednoduše měnit. Naše (ne)uvědomění si těchto faktorů, pak ovlivňuje nejen naše interpretace (např. výsledných či pozorovaných forem chování), ale i tvorbu příležitostí na úrovni prevence či léčby. Zřídka získávané statistické informace o počtu sexuálních partnerů ne-heterosexuálů bývají například poměrně často porovnávány s počtem partnerů heterosexuálů, výsledné konstatování o relativně vyšším průměrném počtu sexuálních partnerů ne-heterosexuálních mužů (Morris & Kretzschmar 1995), jež může být považováno za behaviorální charakteristiku, postrádá jinou než normativní vypovídací hodnotu, je-li zbaveno širšího kontextu strukturálních faktorů. Položme si například otázku, zda lze srovnávat průměrný počet sexuálních či stálých partnerů, uznáme-li, že ne-heterosexuální muži nemají stejné příležitosti k seznámení s partnery. Ne-heterosexuálů je ve společnosti méně, a příležitostí k seznámení a úspěšnému navázání vztahu (se stálým partnerem) tak může být také méně. Započítáme-li i fakt, že společnost je heteronormativní (více k diskusi heteronormativity Pitoňák 2013, 2014) a ne-heterosexualitu stigmatizuje, pak je vhodné rovněž přihlédnout k velmi omezeným příležitostem k socializaci a realizaci partnerského a/nebo sexuálního života. Pokud na tyto faktory nahlížíme perspektivou zvýšené zranitelnosti infekcí HIV, je třeba tyto "behaviorální faktory" nejprve vnímat ve vztahu k ostatním faktorům, které odhalují, že jejich reprezentování jako "rozhodnutí" postrádá potřebnou senzitivitu vůči komplexnímu syndemickému pozadí, a může tak svádět k normativním soudům (např. o promiskuitě atd.).

Působením proměnlivých, avšak přetrvávajících forem útlaku se různé subkulturní skupiny ne-heterosexuálů na tyto vnější podmínky adaptovaly, například rozvojem rozmanitých subkulturních strategií v navazování (často pouze sexuálních) kontaktů či se začaly socializovat ve specifických typech prostředí, která již z geografické, politické či ekonomické podstaty mohou existovat jen ve větších městech (např. gay bary, komunity či jiná prostředí) a/nebo v kyberprostoru (Matejskova 2007). Dostupných výzkumů, které se soustředily na zkoumání internetových forem socializace (seznamky, mobilní aplikace, chatovací sítě atd.) mezi gayi, bisexuály a dalšími ne-heterosexuály vzniklo v zahraničí již velké množství, přičemž v posledních letech poukazují na ambivalentnost jejich vlivu, kdy tyto formy socializace nelze považovat ani za negativní, ani za pozitivní faktory, neboť ovlivňují chování a socializaci komplexně, individuálně a v současné době jsou tyto technologie již neodmyslitelnou částí života jak ne-heterosexuálů, tak heterosexuálů (Grov et al. 2014; Lemke & Weber 2017). Působením těchto vlivů ovšem může nadále docházet i k dodatečnému soustřeďování ne-heterosexuálních mužů do určitých oblastí (gay barů či jiných setkávacích míst), přičemž z epidemiologického hlediska vystavuje dodatečná koncentrace jinak zranitelné populace tuto populaci dalším rizikům. Typické útočiště, kterým je například noční diskotéka některého z gay klubů, proto z tohoto hlediska může usnadňovat nejen společenské vyžití a reaguje na potřebu budovat tzv. bezpečný prostor, ale usnadňuje i šíření HIV (Ahlm 2017), protože dodatečně koncentruje mladé lidi, a zvyšuje tak pravděpodobnost, že někteří HIV pozitivní, kteří o své pozitivitě z nejrůznějších důvodů nevědí[8], virus přenesou. Taková prostorová koncentrace poskytuje ale také příležitosti pro nové formy preventivních programů (např. peer prevence, samotestování atd.).

Vlivem nástupu internetu a sociálních médií pak sice došlo ke snížení "potřeby" ne-heterosexuálních mužů sdružovat se v prostředích gay barů či jiných "kamenných podniků", kde by mohli v bezpečí navazovat kontakty s jinými muži, stranou zraků heteronormativní společnosti, avšak tato částečná "migrace" komunikačních, setkávacích či subkulturních kanálů do kyberprostoru doplnila (či nahradila) ohrožení vyplývající ze subkulturní koncentrace o rizika spojená s anonymními formami (sexuální) socializace (Blackwell, Birnholtz & Abbott 2015). V současnosti to proto nemusí být pouze "kamenné místnosti gay barů", ale také "chatovací místnosti" či mobilní aplikace, ve kterých se společně setkávají ne-heterosexuální muži z nejrůznějších regionů (Gabiam & Pitoňák 2014; Ruting 2008).

Anonymní setkávání mužů s cílem alespoň "uspokojit sexuální potřeby" je pak jistě potřeba vnímat jako hluboce zakořeněnou praxi a rovněž jako formu adaptace na život v heteronormativní společnosti, mající vlastní specifickou geografii i subkulturní terminologii. Z angličtiny například takové náhodné a anonymní sexuální styky, nejčastěji ve veřejných prostorech, nazýváme termíny cruising[9] nebo cottaging, v češtině se s nimi pak pojí geografický pojem "holanda"[10], kterým označujeme prostory a místa, která jsou subkulturně známá tím, že v nich k takovým sexuálním aktivitám dochází (Himl, Seidl & Schindler 2013). Holandy byly dříve poměrně stabilní, nejčastěji se nacházely ve veřejných parcích, na veřejných záchodcích, plovárnách, nebo na vlakových či autobusových nádražích (Nedbálková 2009), dnes však právě v důsledku socializace na internetu dochází ke zvýšení časoprostorové flexibility těchto míst, a jsou tak sjednávána spíše ad hoc (Ahlm 2017; Blackwell et al. 2015).

Tradiční studie, které se zaměřují na behaviorální aspekty ne-heterosexuálního přenosu HIV, zjišťují převážně základní informace o pravidelnosti či způsobech testování a používání kondomů, které společně tvoří základní kameny prevence HIV. Co se týče testování, tak výsledky spíše ukazují, že ne-heterosexuálové se v důsledku zavedených preventivních opatření testují na HIV častěji než heterosexuálové, relativně vyšší míra testování ale sama o sobě nedokáže dostatečně kompenzovat vyšší efektivitu šíření HIV mezi ne-heterosexuálními muži, a je proto zapotřebí zapojit i další formy specifických testovacích strategií, které by byly efektivnější a citlivější než přístupy zavedené. Mezi takové služby by patřily například komunitní centra poskytující testovací služby nezdravotnického charakteru, terénní testovací služby, samo-testovací kity atd.

Používání kondomů je pak dle dostupných studií v Česku v porovnání s ostatními zeměmi spíše podprůměrné. Se stálými partnery používala kondom jen necelá třetina (29 %) ne-heterosexuálů (Mirandola et al. 2009). Novější údaje sice již dokládají vyšší míru používání kondomů (42,6 % při posledním análním styku), avšak i tato míra byla ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi spíše podprůměrná (SZÚ, bude publikováno). Studie EMIS 2010 však ukázala, že čeští ne-heterosexuálové mívají sex s náhodným partnerem méně často, než je evropský průměr, připustily jej dvě třetiny českých mužů, což bylo nejméně v Evropě (The EMIS Network 2013). Dostupné zahraniční komparativní studie nicméně ukazují, že ne-heterosexuálové používají během sexuálního styku kondomy častěji než heterosexuálové (Pathela et al. 2011). Mnozí ne-heterosexuálové si rovněž osvojují různé partnerské strategie, jako jsou výběr partnera na základě HIV statusu, monogamii, serosorting (selektivní nechráněný sex pouze s partnerem, který má stejný HIV status), či jiné typy chování, které mohou teoreticky redukovat riziko infekce HIV. Žádné z takových opatření však nemohou kompenzovat syndemické vlivy dostatečně (Centers for Disease Control and Prevention 2011; Parsons et al. 2005; Snowden, Raymond & McFarland 2011).

Sexuální chování a praxe ne-heterosexuálních mužů by si u nás zasluhovala podrobnějšího sledování, přičemž zapojení českých institucí do mezinárodních studií je značně nízké.[11] Ze zahraničních výzkumů lze ale získat poměrně dobrou představu o tom, že klíčem k úspěchu prevence obsahující tzv. behaviorální intervence je ustoupení od moralizujících přístupů a takzvaných politik poslušnosti (respectability politics), praktikovaných v rámci preventivních a intervenčních veřejně zdravotních přístupů, a naopak příklon k destigmatizačním přístupům, jež mají potenciál působit napříč syndemií HIV. Moralizující diskurzy a politiky poslušnosti vykonávané ze strany veřejně zdravotních aktérů samy o sobě vycházejí z předsudečných diskurzů, které mají svůj původ v morální panice, jež byla reakcí na pandemii HIV/AIDS v průběhu 80. let minulého století v USA. Ústřední úlohu v tomto procesu moralizování a "odsuzování homosexuálů" hrála nechvalně známá, avšak stále vlivná kniha Randyho Shiltse (1987) And the Band Played On: Politics, People and the AIDS Epidemic, v níž Shilts v podstatě umocnil dobovou vlnu stigmatizace a obviňování "homosexuálů" tím, že účelově démonizoval promiskuitní jednání údajného "pacienta 0", o jehož osudu jednostranně referoval. Navzdory faktu, že závěry Shiltse byly již několikrát vyvráceny jako předsudečné a manipulativní, újma působená ne-heterosexuálům ve formě moralizování a stigmatizování mužské ne-heterosexuality pokračuje (Cohen 2016; Gong, Xu & Han 2017; McKay 2014).

Z příkladů, které tuto realitu dokládají i u nás, jsem subjektivně zaznamenal např. rozlišování (byť možná bezděčné) mezi "heterosexuálními pacienty, kteří byli nakaženi" a "homosexuálními pacienty, kteří se nakazili" při popisech nejrůznějších kazuistik v rámci odborných konferencí zaměřených na problematiku HIV/AIDS. V Česku však stále rezonují i vážnější případy, ve kterých hygienické stanice podaly trestní oznámení z důvodu podezření ze záměrného přenosu HIV (Mravčík et al. 2017), přičemž související mediální pozornost a především pak kriminalizační kontext spolu s šířením diskurzů a politik (ne)poslušnosti následně jen přitížily již tak nedostatečné infrastruktuře zaměřené na prevenci HIV v populaci ne-heterosexuálů (komunitní služby atd.) a komplikují budoucí politiky namířené na jejich destigmatizaci (Kolářová 2009). Preventivní politika proto nemůže vycházet pouze z informačních kampaní a důrazu na testování a užívání kondomů, ale měla by zahrnovat i aktivní zájem o odstraňování bariér vycházejících z moralizujících přístupů, tedy o úkoly vlastní tzv. destigmatizaci, při které je potřeba věnovat i více pozornosti tomu, "po čem muži touží", tedy zabývat se i kvalitativní složkou mužské ne-heterosexuality.

Dosavadní veřejnězdravotní politiky například opomíjejí skutečnost, že v mužské (ne-hetero)sexualitě hraje důležitou roli sperma a kontakt s ním je předmětem sexuální touhy. Sex bez kondomu, při němž dochází k různým typům kontaktu se spermatem, je tak jednou z klíčových oblastí mužské sexuality. Takový sex je ovšem veřejně zdravotními politikami v rámci moralizujících diskurzů označován často jako "nechráněný" či "nezodpovědný" (Hammond, Holmes, & Mercier 2016a). V nedávné studii bylo například zjištěno, že sperma při sexu přináší "významné" či "velké" senzorické vjemy (chuť, vůně, hmat, pohled) a vzrušení většině (65 %) ne-heterosexuálních mužů (Klein 2016). Sexuální praxi, při které dochází k nejrůznějším kontaktům se spermatem, proto nelze v rámci prevence HIV přehlížet, tabuizovat, či se ji snažit jako "neposlušnou" vyloučit, ale je potřeba ji vnímat jako součást mužské sexuality. Tuto skutečnost dokládají známé (a nejen subkulturní) metafory sloužící k popisu sexuálních praktik, ve kterých sperma hraje explicitní roli. Jedná se například o barebacking, raw, felching, bukkake, creampie a další, z nichž mnohé nejsou používané výlučně v rámci ne-heterosexuálního sexu či pornografického obsahu. Aktuální preventivní přístupy bychom proto měli v tomto duchu adaptovat, aby tyto aspekty sexuality reflektovaly a nezaměřovaly se jen na "testování a užívání kondomů", které v důsledku přehlížení této reality mohou být vnímané jako "politiky poslušnosti" spíše než jako politiky preventivní (Ahlm 2017; Hammond et al. 2016; Klein 2016).

Protože si sexuální touhy ne-heterosexuálních mužů, dle mého názoru, zaslouží bližší pozornost, zaměřím se detailněji ještě na asi nejznámější a dosti rozšířenou, avšak velmi málo odborně diskutovanou sexuální praktiku, tzv. barebacking, jehož konstruktivní diskuse může být přínosná.

Barebacking[12] je pojem odvozený od "bareback horse riding", což lze volně přeložit jako "jízda na koni bez sedla". Podstatou této sexuální praxe je explicitní a uvědomělé odmítání kondomu, přičemž právě toto jednání je v rámci veřejně zdravotních politik většinou vnímáno jako "rizikové" a bývá rovněž předmětem moralizování, kdy je taková forma sexuální praxe – v kontextu ne-heterosexuálního sexu – skloňována jako "nezodpovědná", "nepořádná" či dokonce "deviantní" (Hammond et al. 2016). Nehledě na skutečnost, že tato sexuální praxe jistě je součástí zvýšeného ohrožení virem HIV nejen mezi ne-heterosexuály, její nálepkování jako "rizikové formy chování" může ne-heterosexuální muže antagonizovat a může jimi být vnímáno jako forma odsouzení, jako forma stigmatizace a marginalizace jejich ne-heterosexuální touhy.

Hammond s kolektivem ve svém výzkumu vysvětlují, že:

Zaměstnanci ve zdravotnictví, ošetřovatelství či v jiných zainteresovaných sférách, kteří využívají dominantní moci např. v rámci preventivního vymáhání informací o "nechráněném sexu", vymáhání důvěrných informací o sexuálních partnerech [v rámci depistáže] či dalších forem surveillance [dohledu], mohou uplatňovat morální moc, která podléhá riziku odporu, nezáležejícím na stupni rafinovanosti použitých metod. Konáním v rámci tohoto dominantního diskurzu mohou zaměstnanci (nehledě na jejich motivace) využívat "dohled veřejného zdravotnictví" [public health gaze] a určovat tím, které formy sexuálního chování a tužeb jsou považovány za přijatelné. […] [Ne-heterosexuálové], kteří praktikují barebacking se tak mohou tímto aparátem cítit ještě hlouběji marginalizováni, a v důsledku toho mohou hledat radikálnější formy odporu vůči takovým sociálním (a veřejně zdravotním) omezením. (Hammond et al. 2016: 268–69)

Dostupné studie tak například ukazují, že kromě nízké efektivity těchto politik poslušnosti je možným důsledkem těchto desítky let trvajících moralizujících přístupů i vznik nejrůznějších, až radikálních forem subkulturního odporu (Hammond, Holmes, & Mercier 2016). Příkladem mohou být existující skupiny a jednotlivci, jejichž cílem je dobrovolně se virem HIV nechat infikovat (tzv. "bugchaseři"), přičemž tyto jednotlivci spoléhají na vyhledání jednotlivců či skupin, kteří této jejich tendenci "být infikováni" chtějí vyhovět (tzv. "gift-giveři"). Nehledě na extrémně složitou etiologii tohoto radikálního a extrémního chování, které je předmětem intenzivního interdisciplinárního výzkumu a jež zde nemám ambici postihnout, se pokusím alespoň nastínit některé vlivy, které zde mohou hrát svou úlohu. Zdá se, že v pozadí vzniku tohoto chování stojí stigmatizace ne-heterosexuálů a rozšířený strach z HIV a z nemoci AIDS, které jednotlivcům v rámci některých komunit mohou znemožňovat dosažení sexuálního uspokojení, s čímž souvisí i vysoká míra stigmatizace a marginalizace HIV pozitivních osob či osob žijících s AIDS (Hammond et al. 2016). Dotčení jednotlivci a skupiny si tak pod tlakem dominantních moralizujících diskurzů, které jejich touhy, identity či estetické požadavky omezují či znemožňují, přivlastnili radikální identity. Jejich odpor se pak projevuje tím, že redefinovali nejrůznější, původem lékařské, pojmy užívané k jejich marginalizaci, jako toxicita (toxic), infekčnost (viral), či konverze (conversion), a vystavěli na nich své nové radikální subkulturní identity (např. POZ, Pig, Biohazard, Toxic atd.), jejichž metaforické symboly si mnohdy tetují přímo na svá těla. Domnívám se tak, že přehlížení rozmanitosti sexuálních tužeb, identit a estetických požadavků na straně ne-heterosexuálů, včetně nedostatečné citlivosti k významu spermatu v rámci mužské sexuality, je proto potřeba spíše odbourávat a naopak vytvářet prostor pro sensitivnější přístupy založené na dialogu mezi ne-heterosexualitou a veřejně zdravotní politikou. Takové přístupy by tak mohly například zahrnovat mediální kampaně, jejichž cílem by bylo odbourávat (skutečné nebo domnělé) politiky poslušnosti formou posterových kampaní. Příklad jedné takové úspěšné[13] kampaně byla např. kampaň francouzského zdravotního ústavu Santé publique (obr. 1), při které se mužskou ne-heterosexualitu v rámci preventivní kampaně podařilo reprezentovat pozitivně.

Obr. 1: Příklad destigmatizační mediální kampaně francouzského zdravotního ústavu (Zdroj: Anton Renborg pro Santé Publique France 2016. Dostupné na: www.sevensix.co/artists/antonrenborg/)

Dalším souvisejícím fenoménem, kterému je potřeba v rámci budoucích preventivních a intervenčních přístupů věnovat více prostoru, je problematika tzv. chemsexu, tj. záměrného užívání drog[14] za účelem zvýšení intenzity sexuálního prožitku (Bourne et al. 2015). Tento nový termín neodkazuje na nikterak nový typ chování, drogy byly kombinovány se sexem v rámci určitých subkultur již dříve. Termín ale odkazuje spíše na nový způsob organizace tohoto chování. Internet, sociální sítě a mobilní aplikace nově umožňují relativně snadnou organizaci v podobě tzv. chemsex párty (v angličtině rovněž Party'n'Play, popř. High and Horny) v soukromých prostorech, čímž se zvyšuje šance na styk s partnerem, jehož HIV status není znám, což mimo jiná další rizika může zvyšovat pravděpodobnost infekce HIV. Navzdory relativně vyšší medializaci této problematiky máme o místním rozměru a charakteru tohoto fenoménu v Česku prozatím jen málo informací. Z dosud největší dostupné on-line dotazníkové studie v Česku (N=948, z toho 710 ne-heterosexuálních mužů) vyplynulo, že za posledních 12 měsíců 14 % ze zúčastněných při sexu užilo pervitin, 12 % extázi, 8 % GHB/GBL, 3 % mefedron a 15 % nějakou jinou drogu jako alkohol, marihuanu či inhalanty typu poppers (data ze studie ČSAP 2016 citovaná v Mravčík et al. 2017). Z této sondy není zřejmé, zda se jedná přímo o fenomén chemsexu, nebo spíše o obecný problém užívání návykových látek mezi ne-heterosexuály, který je rovněž významný, ale jeho prevenci by bylo možné zajišťovat v rámci místně relativně dobré infrastruktury prevence a harm-reduction v oblasti drog (Mravčík et al. 2018). Jednoznačně bychom se však měli do budoucna zaměřit na důkladnější prozkoumání syndemických faktorů, především pak těch psychosociálních, které k těmto typům chování přispívají.

Z diskuse vybraných behaviorálních faktorů je zřejmé, že jsou úzce spjaty jak s biologickými faktory, tak i se sociálními a strukturálními podmínkami, v nichž se odehrávají. Nové formy prevence, které budou zahrnovat i destigmatizující přístupy, proto mohou potenciálně mobilizovat skupiny či jednotlivce, které budou ve svém vlastním zájmu rozvíjet takové formy sexuality a normy, které budou v souladu s jejich vlastními sexuálními identitami, touhami a zájmem o zachování zdraví. Prevence v behaviorální oblasti by proto měla rozšířit základní strategie, jako přístup k testování, místně specifickou distribuci kondomů, lubrikačních gelů, včetně šíření povědomí o jejich účinnosti, i o vhodné nemoralizující konverzace týkající se barebackingu či jiných forem ne-heterosexuální praxe, včetně jejich destigmatizace ve společnosti a začlenění do základního systému povinného vzdělávání. Specificky je pak potřeba i zpřístupnit dostupná opatření, např. PEP a PrEP,[15] která jsou dle řady mezinárodních výzkumů bezpečná a účinná i v kontextech, ve kterých selhávají dosavadní způsoby prevence (Spinner et al. 2016; Volk et al. 2015). Doporučení k využití PrEP jsou v současné době součástí příslušných dokumentů všech významných světových autorit v oblasti veřejného zdraví (např. WHO, UNAIDS, ECDC), přičemž i Společnost infekčního lékařství ČLS JEP nedávno pracovní postup určený pro poskytování PrEP (Dlouhý 2018) "vzala na vědomí", neschválila jej však, a v podstatě tak zachovala jednu z existujících bariér v její dostupnosti. PrEP si musí v současnosti klient hradit zcela sám, což pro mnohé může představovat zásadní překážku v dostupnosti této formy prevence. Aktuální přístupu u nás možná vystihuje citace bývalé náměstkyně ministra zdravotnictví Tesky Arnoštové v článku pro Aktuálně.cz:

"Trochu se mi příčí hradit lék, který bude někdo preventivně užívat, aby mohl hazardovat se svým zdravím. Omlouvám se za ten příměr, ale to je jako kdybychom hradili sebevrahovi neprůstřelnou vestu." (Šrajbrová 2017)

Psychosociální a strukturální faktory

Většina studií, které se zabývají problematikou duševního zdraví ne-heterosexuálních lidí, konzistentně poukazuje na to, že ne-heterosexuální lidé mají častější výskyt různých duševně zdravotních problémů (depresí, úzkostných poruch, nadužívání legálních i ilegálních návykových látek atp.). Tyto studie se ovšem zároveň shodují na tom, že tyto problémy jsou výsledkem komplexního působení tzv. menšinového stresu (minority stress), tedy psychosociálního, strukturálně založeného, procesu, který souvisí se společenskou stigmatizací ne-heterosexuality a její kulturní a institucionální druhořadostí v rámci tzv. heteronormativity (Pitoňák 2017). Podrobně se těmto vztahům věnují přehledové práce (Hatzenbuehler 2009; Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema, & Erickson 2008; Meyer 2003; Pitoňák 2017), jejichž závěry zapadají do rámce syndemického uvažování, neboť i duševní zdraví ne-heterosexuálů je zasaženo interakcemi s faktory, jež zvyšují zranitelnost ne-heterosexuálů vůči infekci HIV. Společným jmenovatelem jsou tedy nejrůznější formy stigmatizace a marginalizace, jejichž prevenci, např. ve formě destigmatizačních politik, bychom měli rovněž rozvíjet.

V rámci diskuse stigmatizace je třeba vědět, že stigmatizace ne-heterosexuality a stigmatizace HIV pozitivních lidí jsou rozdílné formy stigmatizace, které ovšem vstupují rovněž do interakcí a v populaci ne-heterosexuálních působí synergicky. V Česku mapujeme působení těchto faktorů prozatím pouze okrajově[16], avšak řada kvalitních dostupných studií jasně dokládá, že jejich působení není zanedbatelné a neměli bychom je přehlížet (Kolářová 2009; Procházka & Janík 2011).

Navzdory rozšířenému mýtu, že Česko patří mezi země nejtolerantnější vůči "homosexuálům", střízlivý pohled za využití dostupných dat ukazuje, že míra lokální stigmatizace či diskriminace ne-heterosexuality a související míra místní heteronormativity, tj. kulturního a institucionálního upřednostnění heterosexuality před "normálními variantami ne-heterosexuálního života", staví Česko ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi spíše k průměrným či podprůměrným zemím, někam doprostřed mezi progresivní a liberální státy, jako např. skandinávské země a státy relativně "nepřátelské k ne-heterosexuálům", jako např. Rusko nebo Ukrajina (Pachankis et al. 2017, Lazarus & Matic 2009).

Studie, které se zaměřily na měření míry vnímané homofobie ve společnosti, poukázaly na paradox ukazující, že míra vnímané homofobie a "tolerantnosti"[17] obyvatel daného státu závisí na obeznámenosti obyvatel s problémy a se situací ne-heterosexuální populace. Jinými slovy na tom, zda se vůbec o problémy této části společnosti společnost většinová zajímá. Typickou demonstraci tohoto paradoxu přinesla data z celoevropské studie Speciální Eurobarometr 317 z roku 2009. V rámci tohoto průzkumu veřejného mínění na reprezentativních vzorcích obecné populace států Evropy byla diskriminace z důvodu sexuální orientace považována za nejmenší problém (odpovědi diskriminace na základě sexuální orientace je "velmi rozšířená") právě v těch zemích, ve kterých výzkumy poukazují na nejnižší míru kontaktu[18] lidí s ne-heterosexuály (22 % Bulharsko, 22 % Česko, 27 % Slovensko). Naopak respondenti ze států, ve kterých je běžnější mít mezi ne-heterosexuály známé či přátele, a tyto společnosti jsou k nim tedy otevřenější, považují diskriminaci dle sexuální orientace za nejrozšířenější (až 61 % Francouzů, 57 % Švédů či například 54 % Nizozemců). Výsledky z průzkumu Eurobarometr 77.4 z roku 2012 odhalily, že mezi gayi, lesbami nebo bisexuálními lidmi má nějaké známé či přátele například až 79 % Nizozemců, 73 % Švédů, 64 % Francouzů, 62 % Britů, 54 % Španělů, avšak jen 20 % Čechů, 15 % Slováků, 8 % Maďarů či Bulharů, a jen 2 % Rumunů. Česká data ze studie Naše společnost pak potvrzují, že počet lidí v Česku, kteří mají nějaké známé ne-heterosexuály, zůstává relativně nízký, protože mezi lety 2011 až 2018 narostl z 31,8 % pouze na 34,4 % (CVVM Naše společnost 2011; 2018). Dalším z lokálních ukazatelů "tolerance" vůči "homosexuálům" je podíl lidí, kteří by "nechtěli mít homosexuály za sousedy". Tento podíl klesl z 33,7 % v roce 2005 pouze na 19,3 % v roce 2018 (CVVM Naše společnost 2005; 2018). Na stejnou otázku v rámci Evropské studie hodnot (EVS 2008) odpovědělo negativně jen 5 % Španělů, 6 % Norů, Švédů, Dánů, Francouzů, ale již 23 % Čechů, 34 % Slováků, 53 % Poláků, 60 % Ukrajinců a 62 % Rusů. V celoevropském srovnání je tedy vidět, že tento ukazatel reálné akceptace ne-heterosexuálů Česko skutečně řadí do pomyslného průměru a nikoliv do popředí evropské "tolerance". Ke klíčovým předpokladům naší schopnosti rozpoznat diskriminaci a další formy stigmatizace ne-heterosexuálů proto patří všeobecná obeznámenost a kontakt s ne-heterosexuálními lidmi.

Krom kvantitativních dat a studií mále ale k dispozici i celou řadu kvalitativních studií, které ukazují na významnou přítomnost předsudečnosti vůči ne-heterosexuálním lidem například v oblasti sociální práce (Janebová, Břízová & Velčovská 2013) nebo v rámci obecného odporu vůči moderní a nestigmatizující sexuální výchově (Jarkovská & Lišková 2013).

Dalším příkladem sociálního a strukturálního vlivu je široce rozšířená homofobie v rámci škol, a především pak homofobní šikana (Kosciw et al. 2010). Dle celoevropské studie, které se zúčastnilo 93079 LGBT respondentů, se s nějakou formou negativních komentářů namířených proti LGBT lidem ve školách setkalo v průměru 91 % LGBT Evropanů (FRA – European Union Agency for Fundamental Rights 2013). Z nedávné studie, která byla provedena na českých základních školách mezi žáky 9. ročníků (N=1082) dále vyplynulo, že mít ve třídě "homosexuálního spolužáka" považuje za normální pouze polovina chlapců, avšak přes 8 z 10 děvčat (Pitoňák & Spilková 2016). Je tedy zřejmé, že ne-heterosexualita je v rámci chlapeckých kolektivů stigmatizována významněji než v kolektivech dívčích.

K dalším z rozmanitých forem stigmatizace patří odmítnutí v rodině, které je pro ne-heterosexuální stigmatizaci, na rozdíl od ostatních marginalizovaných skupin (např. etnických či náboženských skupin), typické. S dospívajícími ne-heterosexuály bývá v rámci heteronormativní společnosti jednáno i v rodinách automaticky jako s heterosexuály a možnosti jejich sexuální odlišnosti není poskytován obvykle žádný prostor. Je to pak tento faktor, který podmiňuje potřebu tzv. coming-outu (Pitoňák, v tisku). Psychicky náročný proces přijetí vlastní ne-heterosexuality, resp. adaptace na heteronormativitu společnosti pak závisí na míře otevřenosti a vzdělanosti konkrétních rodin, přičemž mnohdy ty nejvážnější případy diskriminace bývají obvykle páchány ze strany rodin, ve kterých ne-heterosexuálové vyrůstají (Halkitis et al. 2013). V rámci komparativní studie bylo například zjištěno, že ta skupina LGBT mladých dospělých, která se v průběhu svého dospívání setkala s vysokou mírou odmítnutí v rodině, vykazovala 5,9x pravděpodobnější výskyt deprese, 3,4x vyšší pravděpodobnost užívání ilegálních drog, 3,4x častější sex bez kondomu a 8,4x vyšší pravděpodobnost zkušenosti s pokusem o sebevraždu než skupina, ve které se LGBT mladiství nesetkali s žádnou či jen nízkou mírou odmítnutí v rodině (Ryan et al. 2009). Interakce těchto faktorů v rámci syndemického rámování rizik spojených s náchylností HIV je pak sice komplikovaná, avšak nikoliv zanedbatelná.

Mimo vnějších ukazatelů vnímané míry diskriminace a stigmatizace měřených na základě populačních výběrů máme k dispozici i citlivější data. Typickým příkladem těchto dat jsou studie poskytující vhled do každodenního vyjednávání (např. skrývání a odhalování) ne-heterosexuality na veřejnosti či v dalších prostorech (Pitoňák 2013; Valentine 1993). Předmětem zájmu těchto studií jsou ne-explicitní, ne-koitální formy sexuality v podobě nejrůznějších projevů náklonnosti (např. milostných pohledů, nenápadných doteků, držení se za ruce, polibků atd.), jejichž heteronormativní potlačování lze nejsnadněji hodnotit. Z dostupných dat, získaných ze studie, která proběhla v roce 2011 mezi 1589 ne-heterosexuálními lidmi v Česku, například víme, že značná část ne-heterosexuálních lidí se omezuje i při těch nejběžnějších projevech náklonnosti, kterými jsou zamilovaný pohled, nenápadné doteky, polibky či držení se za ruce (Pitoňák, v tisku). "Jen o samotě" nebo "jen nenápadně" či "rád/a bych, ale bojím se reakce okolí" odpovědělo 42 % respondentů u odpovědi nenápadné doteky, 38 % u odpovědi milostné pohledy, 55 % u odpovědi držení se za ruce, 58 % u polibků a 59 % u líbání (tamtéž). V kontextu celoevropského srovnání (N=93079) je pak například zajímavé, že navzdory průměrně 75% běžnosti "držení se za ruce" heterosexuálními páry je stejná forma otevřeného vyjádření sexuality a partnerské náklonnosti běžná průměrně jen u 3 % LGBT Evropanů. Nejběžněji se stejnopohlavní dvojice "drží za ruce" ve Španělsku (9 %), nejméně běžně pak ve skupině 10 zemí EU, kde "běžnost" nepřesahuje ani 1 %. Výsledky ukazují, že v Česku se běžně za ruce drží 70 % různopohlavních párů, ale jen 2 % stejnopohlavních (FRA – European Union Agency for Fundamental Rights 2013).

Nesmíme samozřejmě zapomínat ani na synergicky působící formy stigmatizace a marginalizace, které se dotýkají přímo HIV pozitivních a/nebo osob žijících s AIDS (Procházka & Janík 2011). Ačkoliv tyto formy stigmatizace u ne-heterosexuálních osob úzce souvisí s těmi již diskutovanými, je potřeba k nim v tomto kontextu "přičíst"[19] stigmatizaci, jež vyvěrá ze specifického postavení HIV/AIDS souvisejícího s "morální panikou", kterou propuknutí pandemie v 80. letech minulého století vyvolala. Společným jmenovatelem pandemie v USA, ale i v dalších zemích "západního světa" bylo obviňování "homosexuálů" jako hlavních nositelů nákazy. Ačkoliv se situace v bývalém Československu od situace "na západě" v mnoha ohledech lišila (podrobněji Kolářová 2013), "morální panika" zasáhla do vnímání epidemie HIV i Československo. Epidemie sice byla zpočátku vnímána "pouze" jako kuriózní nemoc týkající se pouze "homosexuálů", k nimž se společnost stavěla odmítavě, později však (cca od roku 1987), když začalo být zřejmé, že epidemie představuje celospolečenskou hrozbu, začala ovlivňovat normativní nastavení společnosti. V reakci na tuto situaci byly definovány sexuální normy a prosazovaly se formy disciplinace, které měly socialistickou společnost chránit před "asociálními vlivy" (Kolářová 2013). Byly to tedy normativní požadavky zaměřené na sexuální "zodpovědnost", monogamii a používání kondomů, které ačkoliv mířily na celou společnost, implicitně postihovaly[20] právě "homosexuály", kteří mnohdy zůstávali argumentačně nevyslovení a skrytí za termíny jako "promiskuita, nezodpovědnost či sexuální nezřízenost" (Kolářová 2013).

Tyto postoje pak v české společnosti a z pohledu prevence i v rámci odborné veřejnosti stále přetrvávají, což dokládá například obsahová analýza českých médií, poukazující na to, že HIV infekce je často prezentována jako "trest za abnormální chování", jako je injekční užívání drog nebo "homosexualita" (Kvášová & Nečas 2011). Mimo těchto stále široce rozšířených moralizujících a marginalizujících reprezentací jsou rozšířené i další, explicitnější formy stigmatizace HIV pozitivních, kdy například stále dochází k odmítání poskytování zdravotní péče ze strany zdravotnických pracovníků (zejména stomatologů) z důvodu HIV pozitivity (aktuálně.cz 2015). Ačkoliv tento typ diskriminace HIV pozitivních v Česku stále systematicky nesledujeme, dostupné zdroje naznačují, že s odmítnutím lékařské péče či s jinou formou diskriminace kvůli své diagnóze (HIV+), kterou musí HIV pozitivní lidé u lékaře hlásit, se setkaly zhruba dvě třetiny klientů (Houdek 2018). Relevance informační povinnosti u lékařů je pak organizacemi, které zastupují osoby žijící s HIV, dlouhodobě kritizována jako stigmatizující a diskriminační. V pracovněprávní sféře je pak stále častá diskriminace a stigmatizace ve formě ztráty zaměstnání nebo nepřijetí do zaměstnání z důvodu HIV pozitivity (ceskatelevize.cz 2014).

Stigma ze strany zdravotnického personálu, ale i stigmatizace ze strany veřejnosti či komunit ne-heterosexuálů, již bylo identifikováno jako jedna z hlavních bariér limitujících přístup k (či zájem o) testování na HIV. Z dalších faktorů, které bývají spojovány s dostupností testování, je nejednotnost dostupnosti anonymního testování na HIV a další sexuálně přenosné infekce. Tento fakt tak může přispívat k tzv. pozdním diagnózám (ECDC 2017), což je jen jeden z mnohých možných příkladů, kterými lze doložit vzájemný, syndemický vztah mezi psychosociálními a strukturálními faktory a faktory ostatními.

Závěr: Spolupracujme na hledání "syndemických odpovědí"

Složitě vzájemně propletené faktory, které společně způsobují, že ne-heterosexuální muži jsou vůči viru HIV, ale i vůči dalším problémům "zranitelnější", nasvědčuje, že je jejich zdraví ovlivněno působením syndemického charakteru. Důvody, proč se ne-heterosexuální muži častěji infikují HIV a dalšími STI, včetně důvodů proč se mohou častěji potýkat s duševně zdravotními problémy, užívat návykové látky či mít jiné problémy, je proto potřeba hledat i jinde než "u nich" a "jejich návyků", "informovanosti", "spolupráci", "compliance" či "adherenci" k léčbě, ale i u dalších složitých, syndemicky působících interakcí, ve kterých se promítají nejen faktory biologické, behaviorální a psychologické, ale i faktory společenské, právní, kulturní, ekonomické či jiné.

Syndemie je v současnosti možná nejprogresivnějším přístupem v oblasti řešení problematiky HIV, rozvíjí se ale i v dalších oblastech a je otázkou budoucnosti, do jaké míry bude užitečná i pro řešení dalších veřejně zdravotních problémů. Ačkoliv již některé přístupy, především v oblasti duševního zdraví, pracují s léčbou a prevencí na úrovni komorbidit (tedy souběhu více "onemocnění"), propojování jednotlivých "diagnóz", uplatňování společných strategií léčby a uvažování nad rámec biomedicíny stále není samozřejmostí a příliš často jsme tak svědky nežádoucí "fragmentace zdravotnických služeb" nejen v oblasti syndemie HIV, ale i v dalších oblastech péče (Synek et al. 2017). V oblasti řešení problematiky HIV v Česku ale určitý pokrok zaznamenat můžeme, protože se již začíná promítat i do nově vzniklých a vznikajících veřejně zdravotních politik, včetně Národního programu řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018–2022 (Ministerstvo zdravotnictví ČR 2017). V tomto dokumentu, na jehož přípravě jsem se podílel společně s dalšími členy mezirezortní Koordinační pracovní skupiny Národního programu HIV/AIDS v ČR a dalšími zainteresovanými osobami, byl již určitý prostor pro zavedení holistických opatření vytvořen. Podobně pak v současnosti pro zavedení progresivnějších přístupů vzniká prostor i na úrovni hlavního města Prahy[21] či na úrovni jednotlivých pracovišť zainteresovaných osob, které stojí za touto potřebnou změnou.

Reálné zavedení formálně popsaných řešení, je však stále pouze možnou budoucností, pro jejíž uskutečnění je zapotřebí dosáhnout především širšího (politického) konsensu, který je předpokladem pro vytvoření mechanizmů (např. finanční nástroje, identifikování odpovědných institucí, osob atd.) nutných k jejich uplatnění. Dosáhnout konsensu v rámci problematiky, která vyžaduje víceoborový přístup, ovšem představuje samo o sobě značný problém. Hledání podpory pro komplexní řešení, která by reagovala na syndemii HIV, vyžaduje mezioborovou spolupráci. Domnívám se však, že dosažení takového porozumění není možné bez aktivní snahy, bez budování "transdisciplinárních mostů". V době odevzdání tohoto textu dokončuji přípravy na velký workshop nazvaný Queer Geography Stigma & HIV, jehož cílem je vytvořit prostor k tomu, aby několik desítek aktérů, různě zainteresovaných v problematice HIV, vzájemně mělo příležitost stavět tyto mosty i vně jednoho, nutně omezeného, textu.

Datové zdroje:

Datový soubor Naše společnost 2005 - březen CVVM

Datový soubor Naše společnost 2011 - květen CVVM

Datový soubor Naše společnost 2016 - červen CVVM

Datový soubor Naše společnost 2017 - březen CVVM

Datový soubor Naše společnost 2018 - květen CVVM

Česká společnost AIDS pomoc (ČSAP) 2016: Online dotazníková studie - Chemsex European Values Survey 2008: Integrated Dataset

Special Eurobarometer 317: Discrimination in the EU in 2009

SZÚ (Státní zdravotní ústav, 2019) – Tisková zpráva NRL pro HIV-AIDS - Trendy vývoje a výskyt HIV-AIDS v ČR v roce 2018

SZÚ (Státní zdravotní ústav, bude publikováno) – data z české behaviorální studie

[nahoru]