Plný text

1.
"Všechno v Domově se točí kolem jídla, kafe a dílen; tyhle tři věci jsou pro naše uživatele[1] ze všeho nejdůležitější," řekla nám ředitelka Domova pro osoby se zdravotním postižením (DOZP)[2] při závěrečném setkání. Zatímco dílny jsme během svého pobytu poznali jen zběžně a kávě, ač neodmyslitelně patří ke stolování v Domově, jsme se tentokrát věnovali především coby konzumenti, jídlo bylo hlavním předmětem našeho badatelského zájmu. Většinu času, který jsme v Domově strávili, jsme věnovali pozorování přípravy a podávání stravy a hovorům o ní se zaměstnanci Domova, pro které, jak jsme zjistili, je jídlo neméně důležité než pro jejich klienty. Ochotu zaměstnanců věnovat se spolu s námi problematice stolování lze jistě částečně připsat jejich pohostinnosti, jíž nás vrchovatou měrou zahrnuli a za niž jim patří náš dík. Domníváme se však, že by rozpravám o jídle a zlepšování stolování v Domově nevěnovali tolik času a úsilí, kdyby nebyli přesvědčeni, že jídlo nejen tvoří důležitou součást života v jejich zařízení, ale navíc je jednou z těch jeho součástí, které přímo či nepřímo ovlivňují řadu dalších. Jídlo, jak nám řekla hlavní koordinátorka programu na zlepšení stravování a stolování, souvisí s celou řadou jiných důležitých aspektů péče.

2.
Cíle výzkumu, tak, jak jsme je popsali v úvodním seznamovacím dopise, byly následující:

• Seznámit se s chodem Domova a s pomocí klientů a pracovníků porozumět organizaci a průběhu stravování a stolování;
• dozvědět se co nejvíce o specifikách stolování osob s mentálním postižením[3] a přispět tak k formulaci specializované metodiky zlepšování stolování;
• seznámit se s dosavadní realizací programu Bon appetit (dále BA) v Domově, s jeho úspěchy a s problémy, které jeho realizaci provázejí, a společně s pracovníky navrhnout cesty k usnadnění realizace nejen v Domově, kde výzkum probíhal, ale také v dalších domovech pro osoby se zdravotním postižením.[4]

3.
Řečeno jinými slovy, pokusili jsme se spolu se svými partnery v rozhovoru zjistit, co a jak klienti a pracovníci Domova dělají, když společně, propojeni nejrůznějšími vztahy, připravují, podávají a konzumují potravu. Po celou dobu zjišťování jsme se snažili být věrni třem metodologickým volbám, inspirovaným etnometodologií a teorií sítí-aktérů. Za prvé, vycházeli jsme z přesvědčení, že "[a]ktéři vědí, co dělají, a my se od nich musíme učit nejen to, co dělají, ale také jak to dělají a proč" (Latour 1999: 19).[5] Za druhé věříme, že být dobrým etnografem znamená především "mluvit s někým o něčem, co pro onoho člověka mnoho znamená" (Latour 2013: 58). Jednoduše řečeno, brali jsme vždy a za všech okolností vážně to, co sami aktéři svým jednáním a svými slovy vypovídali o svém světě a o jeho významu, a současně jsme se snažili co nejsrozumitelněji a nejdiplomatičtěji vysvětlovat svoje vlastní počínání. Třetí metodologickou volbou, jíž bylo uplatnění principu generalizované symetrie (Latour 1993) a latourovské definice aktérů jakožto jakýchkoli věcí, které svým působením mění stav jiných věcí (Latour 2005: 63-85), jsme chtěli přimět k výpovědi ne-lidské účastníky stolování v Domově. Tyto metodologické volby nám otevřely cestu k poznání, že to, co lidští i ne-lidští aktéři během přípravy, servírování a konzumace jídla společně dělají, ve skutečnosti není ani zdaleka tak prosté, jak by se mohlo zdát na první pohled. Jejich činnosti věnované jídlu mají celou řadu různých - a někdy protichůdných - významů. Různorodé, fascinující a nesmírně důležité co a jak se skrývá v samozřejmosti každodenních činností.

4.
Ačkoli klienti i pracovníci Domova udělali během našeho pobytu v Domově maximum, aby nám náš úkol ulehčili, museli jsme při práci čelit několika překážkám, na něž, domníváme se, je vhodné upozornit hned v úvodu. Za prvé, jelikož náš pobyt v Domově byl součástí širší intervence objednané zřizovatelem a podporované vedením, mnozí pracovníci nás považovali za další z "komisí", které čas od času přicházejí "zvenčí" do jejich zařízení, aby tu kontrolovaly, slídily po chybách, napomínaly, žalovaly a trestaly.[6] Ačkoli jsme se neustále snažili vysvětlovat, že naším posláním je spíše ptát se a učit se, je pravděpodobné, že se nám ne vždy podařilo rozptýlit obavy našich partnerů. Za druhé - a to je mnohem závažnější - ačkoli víme něco málo o programech na zlepšení stolování v dlouhodobé péči, v oblasti péče o lidi s mentálním postižením jsme laiky. Nevíme o ní nic, co jsme se nedozvěděli z výpovědí a činností klientů a pracovníků Domova, a těch několik dní strávených v Domově bylo příliš krátkých na to, abychom se stačili mnoho naučit.[7] Vzhledem k omezením daným naší nezkušeností, situací a časovými limity si tento text neklade velké cíle. Nechce hodnotit ani doporučovat - je pouhým předběžným rozvržením některých prostorů, v nichž se odehrávají vztahy a činnosti zprostředkující stolování lidí s mentálním znevýhodněním v pečovatelských institucích. Byli bychom rádi, kdyby naši partneři v Domově, stejně jako další čtenáři, přijali tento text jako další výpověď v rozhovoru, který jsme zahájili v Domově a v němž bychom si přáli pokračovat. Tento text je odpovědí na jednání a výpovědi klientů a pracovníků Domova a zároveň otázkou, po níž snad přijdou další odpovědi.

5.
Text se skládá z úvodu, tří hlavních částí a závěru. V první části, nazvané souborně Domov, předkládáme stručnou charakteristiku některých míst, která jsme v Domově navštívili. Ve druhé části, pojmenované Témata, nabízíme čtenáři několik úvah o některých aspektech stolování v Domově, které by podle našeho názoru mohly mít jistou obecnější platnost pro stolování lidí s mentálním znevýhodněním v pečovatelských institucích.[8] Třetí část přináší Reakce významných aktérů na náš text, jakož i naše reakce na jejich reakce. Závěr krátce shrnuje výsledky naší dosavadní interakce s lidmi a věcmi v Domově, reflektuje účinnost textu jakožto nástroje analýzy a změny v daném prostředí a předkládá předběžný návrh pokračování výzkumu.

6.
Než se však pustíme do popisu prostředí Domova, je třeba zdůraznit jeden důležitý rys našeho pobytu v něm. S klienty a pracovníky Domova nám bylo dobře. Uvědomujeme si obtížnou situaci, v níž se klienti i pracovníci v důsledku zdravotního postižení a mnoha dalších okolností nacházejí, a vážíme si jejich snah tuto situaci zlepšit. Omlouváme se všem těm, jejichž činnosti a výpovědi jsme nesprávně pochopili, desinterpretovali a zařadili do mylných souvislostí, a těšíme se na opravy a připomínky všech našich partnerů. Chováme naději, že svým "pohledem zvenčí" přispějeme skromným dílem ke společnému pochopení toho, co a jak pracovníci a klienti Domova dělají, když připravují, podávají a konzumují jídlo, aby tak uspokojovali jednu z nejzákladnějších lidských potřeb.

Domov

Domov patří k největším zařízením svého druhu v České republice. Žije v něm přes 200 klientů a pracuje téměř stejný počet zaměstnanců, z toho 120 v přímé péči. Posláním Domova podle jeho webových stránek je poskytovat "přiměřenou míru podpory" klientům mužského pohlaví s mentálním postižením a mentálním postižením kombinovaným s postižením tělesným, kteří potřebují stálou podporu jiné fyzické osoby (Poslání Domova).[9]

7.
Obyvatelé Domova jsou různého věku, jsou znevýhodněni různou měrou mentálního postižení (od lehkého po hluboké) a trpí celou řadou různých zdravotních potíží. 10 klientů dosud nedosáhlo věku 18 let; nejstarší klient Domova oslavil před nedávnem šedesáté narozeniny. Ačkoli některé zdravotní a psychické potíže mohou být překážkou pro přijetí (např. chronické duševní onemocnění, autismus, sluchové a zrakové postižení, závislost na návykových látkách atd.), začne-li v době pobytu klient trpět některou z výše uvedených potíží, není přeřazen jinam a pokud je to možné, zůstává obyvatelem Domova (sdělení ředitelky).

8.
Velký počet klientů, relativně malý počet zaměstnanců a pestrá skladba klientely jsou mnohými zaměstnanci domova pociťovány jako problém a významná překážka na cestě ke zkvalitnění péče. Podle slov ředitelky Domova by bylo především třeba snížit celkový počet klientů a dosáhnout tak snížení počtu klientů na pokojích. Volných prostor je však nedostatek a zřizovatel se z finančních důvodů staví proti snížení počtu klientů. Návrhy na rekonstrukce některých budov či jejich částí, podané v poslední době, byly zamítnuty, často na poslední chvíli. Několik klientů s mírnějším stupněm znevýhodnění v poslední době přešlo do péče organizací nabízejících službu chráněného bydlení, čímž se zvýšil poměr klientů s vážnějším postižením. Co se stolování týče, zhruba polovina klientů Domova potřebuje při jídle asistenci, což dále komplikuje nelehký úkol pracovníků zvládat velké množství klientů najednou.

9.
Služba poskytovaná v Domově se podle Poslání Domova řídí principy individualizace, podpory samostatnosti a soběstačnosti a sociálního začleňování. Domov provozuje program podporovaného bydlení a podporovaného bydlení v bytech (10 + 6 klientů),[10] připravuje k registraci službu chráněného bydlení a účastní se celé řady dalších programů a projektů, jejichž cílem je uvedení výše zmíněných principů do života (např. program BA či projekt rozšířeného programu dramaterapie). Od dubna 2013 je Domov zapojen do projektu Transformace sociálních služeb, zaměřeného na "posílení kompetencí lidí se zdravotním postižením, kteří žijí v ústavech nebo je opouštějí" (webové stránky Domova). Některé z těchto projektů nevyhnutelně přinášejí další pracovní a administrativní zátěž pro zaměstnance. (Například zjišťování míry podpory prováděné v rámci projektu Transformace má na starosti 6 pracovníků, přičemž evaluaci soběstačnosti 1 klienta, trvající 2 až 3 hodiny, je třeba provést u více než 200 klientů /informace vedoucí pracovnice/). A tak zatímco cíle Transformace, jakož i podobně zaměřených projektů, vnímá většina pracovníků, s nimiž jsme během výzkumu hovořili, pozitivně, víra některých zaměstnanců v jejich proveditelnost je nahlodávána pocitem, že se jim při jejich realizaci nedostává dostatečné podpory (zamítnuté projekty rekonstrukce, nekonstruktivní přístup kontrolních orgánů ke kontrole kvality služby atd.).

10.
Oddělení A a B - kde se odehrává většina situací popsaných v tomto textu - se nacházejí ve velkých budovách postavených počátkem 60. let pro Ústav sociální péče pro mládež. Dispozice je typická pro velké instituce ústavní péče: budovy mají dvě obytná podlaží s velkými obytnými místnostmi, oddělenými od provozních místností (sesterny, kuchyňky, sklady atd.) širokou chodbou. Oddělení A pro potřeby bydlení částečně využívá rovněž přízemí, v přízemí oddělení B se nachází centrální kuchyně, kde se připravuje většina pokrmů pro všechna oddělení Domova, a jídelna sloužící zaměstnancům. Zatímco klienti obývající první patro oddělení B se stravují na pokojích (značná část z nich je řazena mezi "nepohyblivé"), většina klientů prvního patra oddělení A dochází na jídlo do velké jídelny v přízemí stejné budovy. Ve druhém patře obou budov byly vybudovány malé jídelny s kuchyňkou, na oddělení B je coby jídelna využívána rovněž větší společenská místnost.

Oddělení A

11.
Na oddělení A žije 74 klientů s lehkým, středním a těžkým mentálním postižením ve věku od 11 let (sdělení pracovnice), o které se stará 34 pracovníků. Budova A má tři podlaží a suterén s keramickou dílnou. V přízemí budovy se nachází tkalcovská dílna (navštěvovaná i klienty z jiných budov), šatny pro personál, poměrně rozlehlá místnost jídelny a také "oddělení imobilních klientů". Toto malé oddělení, umístěné v prostorách vzniklých přestavbou bývalé prádelny, obývá v současné době 9 klientů. Ti zde mají k dispozici kromě pokojů a sociálního zařízení také nevelkou společenskou místnost, která slouží zároveň jako jídelna (jídlo dodané z centrální kuchyně pracovníci servírují v malé kuchyňce, která s jídelnou bezprostředně sousedí).

12.
V prvním patře (oddělení A I) žije 30 klientů rozdělených do 3 skupin. Tito klienti se stravují ve velké jídelně v přízemí, která je zároveň využívána jako společenská místnost. Míra znevýhodnění klientů se liší - je zde několik klientů, kteří při jídle občas potřebují asistenci, ale též mnoho klientů, kteří se obslouží samostatně. Někteří klienti pomáhají s přípravou tabule a mnoho klientů se podílí také na úklidu po skončení stolování.

13.
Ve druhém patře oddělení A (oddělení A II) žije 31 klientů rozdělených do 3 skupin. Všechny 3 skupiny se stravují v jediné jídelně, která je na patře k dispozici. V místnosti se může najednou stravovat maximálně 22 klientů. Proto je třeba, aby se skupiny během jídla vystřídaly. Klienti z poslední skupiny tedy přichází do jídelny, až když dojedí první 2 skupiny. Aktivní podíl klientů na přípravě a průběhu stolování je zde minimální.

Oddělení B

14.
První patro oddělení B (oddělení B I) obývá 29 klientů, rozdělených do 4 skupin. Jedná se o klienty se středním, těžkým a hlubokým mentálním postižením, komplikovaným řadou vážných zdravotních problémů. Podle slov vedoucí oddělení je u těchto klientů hlavním cílem "udržení, případně mírné zlepšení stavu". Každou skupinu má na starosti 1 nebo 2 pracovnice (podle aktuálního obsazení směn), přímé péče se účastní také vychovatelka a zdravotní sestra. Většina klientů potřebuje při jídle asistenci pracovníků, někteří jsou inkontinentní, mnozí mají problémy s příjmem potravy, nebo si vyvolávají zvracení. Jedná se o klienty, u nichž je nezbytná pravidelná kontrola hmotnosti; někteří klienti jsou krmeni nosogastricou sondou, dva uživatelé perkutánní endoskopickou sondou.

15.
Druhé patro oddělení B (oddělení B II) obývá 30 klientů se středním a těžkým mentálním postižením, kteří jsou rozděleni do tří skupin po 10 klientech. Na každé skupině obvykle slouží 2 pracovnice. Dvě skupiny se stravují v malé jídelně, jedna ve společenské místnosti. Zatímco jídelna je velmi malá a nábytek (dva malé pětiúhelníkové stoly) neumožňuje pohodlí klientů při jídle, třetí skupina jí v prostorné společenské místnosti, vybavené dlouhým jídelním stolem s lavicí a malým jídelním stolem v rohu místnosti.

16.
K hlavním cílům pracovníků oddělení patří podle slov vedoucí "individualizace příjmu potravy", a to i v případě těch klientů, kteří přijímají mixovanou stravu či se stravují pomocí sondy. Potřeba individuální péče je dána samotnou povahou klientely - jelikož každý klient trpí odlišnou formou mentálního a fyzického znevýhodnění, zajištění nejvyšší možné kvality života vyžaduje pečlivé hodnocení stavu a potřeb klientů (sdělení vedoucí). Na oddělení se experimentuje s přechodem (či "převedením") několika klientů z "kašovité" na "pevnou" stravu. Kromě individualizace podávání potravy a přechodů z mixované na pevnou stravu bylo poslední dobou věnováno úsilí i zlepšení prostředí malé jídelny v prvním patře. Kolem uspořádání jídelny se na oddělení dlouhodobě vede debata, ale i když si pracovníci "dali zlepšení situace do cílů", k zásadnímu zlepšení zatím nedošlo (vyjádření vedoucí). Dalším tématem zmiňovaným pracovníky oddělení B je snaha o zlepšení techniky asistence při jídle. Ačkoli se pracovnice snaží krmit klienty správně a v každém daném případě vyhovět přáním a situaci klienta, podmínky k tomu nejsou ideální (sdělení vedoucí a pracovnic). V místnostech, kde asistence při jídle probíhá, chybí sedadla, na která by si pracovnice mohly sednout, takže většina pracovnic krmí klienty (zejména ty, kteří jedí v posteli) vstoje.

Témata

17.
V této kapitole předkládáme čtenáři rozpracování dvou témat, na nichž jsme se sešli se svými komunikačními partnery. Témata soběstačnosti a profesní slepoty jednak hrála důležitou roli ve výpovědích, které jsme během svého pobytu v Domově zaznamenali, jednak nám coby výzkumníkům zabývajícím se stravováním a stolováním lidí s mentálním znevýhodněním připadala zajímavá a nosná. V žádném případě to neznamená, že bychom chtěli tvrdit, že se život v Domově točí především - tím méně výhradně - kolem těchto témat. Mnohost způsobů, jimiž je dění v Domově uspořádáváno, byla jedním ze základních východisek výzkumu.[11]

18.
Při zpracování obou témat jsme postupovali podobným způsobem. Vyšli jsme z pozorování nějakého jevu, často zmiňovaného ve výpovědích partnerů, abychom ho posléze rozvinuli do sítě vyjednávání/zprostředkování, přičemž "[r]ozvinutí jednoduše znamená, že na základě zprávy podané na závěr výzkumu může být zvýšen počet aktérů; škála vlivů, které zprostředkovaly jejich působnost, může být rozšířena; soupis objektů účinně stabilizujících skupiny a zprostředkujících vlivy může být rozšířen a kontroverze týkající se významných záležitostí mohou být zmapovány" (Latour 2005: 138). Řečeno jinými slovy, pokusili jsme se aktérskou interpretaci daných jevů rozšířit a obohatit o další aktéry, vztahy a vzory uspořádávání, aby umožnila jejich jiné (tj. nové, nikoli nutně lepší) pochopení a snad i otevřela cestu k účinnějším intervencím ve prospěch našich partnerů (klientů a pracovníků Domova). Svoji interpretaci jsme se následně v duchu latourovského pojetí etnografie jakožto diplomacie pokusili vyjednat jako platnou a užitečnou, jako východisko pro další výzkum a spolupráci.[12] Nakolik se nám to podařilo, je nejlépe vidět z reakcí aktérů uvedených ve třetí části textu.

Vyjednávání soběstačnosti

Někdy si říkáme, co by se stalo, kdybysme jim to nechali ležet na stole, jestli by se najedli. No asi jo. (pracovnice Domova)

19.
Obyvatelé Domova jsou v každodenních činnostech, včetně úkonů spojených s přípravou, podáváním a konzumací jídla, méně soběstační než většina lidí, kteří nežijí v ústavní péči. Fakt, že jejich stav vyžaduje stálou podporu jiných osob, spolu s mentálním znevýhodněním a mentálním znevýhodněním kombinovaným se znevýhodněním tělesným, které jsou této situace příčinou, je významnou součástí jejich charakteristiky coby klientů zařízení (Poslání Domova). Ať už se v péči instituce ocitli z jakýchkoli příčin a za jakýchkoli okolností, skutečnost, že si sami bez cizí pomoci nenakoupí, že si sami neuvaří jídlo a sami se nenajedí, je jedním z důvodů, proč v Domově zůstávají, proč nemohou vystoupit ze sítě institucionální péče a žít bez závislosti na sociálních službách, tak, jako mnozí ostatní. Z tohoto pohledu je základním posláním Domova jakožto instituce a společenství klientů a pracovníků poskytovat "přiměřenou míru" celodenní podpory a péče (Poslání Domova). Podpůrná síť Domova - tvořená jeho pracovníky, jeho činnostmi, jeho režimem, jeho architekturou a vybavením, jeho finančními zdroji atd. - bere na sebe vykonávání těch běžných každodenních činností, které lidé žijící v Domově nemohou vykonávat sami a bez cizí pomoci. Tato podpora a péče však má být zároveň "přiměřená", což znamená, že nemá být ani nedostatečná, ani nadměrná. V oblasti stravování a stolování to především znamená, že úkolem Domova je nenechat své obyvatele zemřít hlady: podpůrná síť by měla za své klienty vykonat všechny činnosti, které sami vykonat nemohou a které jsou zároveň nezbytné pro zajištění potřebné výživy, zdravého vývoje a důstojného stolování. Na druhé straně by Domov neměl za své svěřence vykonávat ty aktivity spojené s přípravou a příjmem potravy, které sami konat mohou. Proč je tomu tak? Vedle důvodů funkčních a ekonomických (omezené prostředky a zdroje vyhrazené na sociální péči by měly být využívány hospodárně) je důvodem především snaha o podporu soběstačnosti klientů, což je cíl nejen daný zákonem o sociálních službách a posláním Domova, ale rovněž relativně neproblematický a široce sdílený. Považujeme za rozumné a příjemné být schopni postarat se v každodenních činnostech sami o sebe a věříme, že bychom stejnou soběstačnost měli umožnit lidem, o které je nám dáno pečovat.

20.
Míra soběstačnosti, s níž obyvatelé Domova vykonávají činnosti související s přípravou, podáváním a konzumací jídla, se různí. Někteří klienti si sami vybírají jídla, která budou v nejbližší době jíst, domlouvají se na jídelníčku se svými spolubydlícími, s pomocí asistentů nakupují nezbytné suroviny a připravují pokrmy a zcela sami a bez pomoci pak připravené pokrmy konzumují. Jiní si sice jídlo nenakupují a nevaří sami, podílejí se nicméně aktivně na jeho podávání a jsou schopni ho bez pomoci sníst. Dalším asistují pracovníci i při jídle - potrava je jim různě upravována, aby byli schopni ji zvládnout, a samotné jídlo je pro ně činností, na níž se různou měrou spolu s nimi podílejí i jejich pečovatelé. Nejméně soběstační klienti jsou krmeni, nebo, mají-li problémy s rozžvýkáním a polykáním, přijímají potravu pomocí nosogastrické či perkutánní endoskopické sondy.

21.
Není pochyb, že míra soběstačnosti při jídle, stejně jako při dalších každodenních činnostech, je do určité míry ovlivněna charakterem mentálního znevýhodnění, stejně jako přidruženým smyslovým a pohybovým postižením. Z pozorování činností spojených s jídlem a asistencí při jídle však zároveň vyplývá, že soběstačnost je také vyjednávána - je výsledkem dohody mezi klientem a sítí péče, tvořenou nejen samotnými pracovníky, ale též použitými technologiemi a pravidly, jakož i hmotným prostředím. Vezměme si jako příklad následující pozorování:

Snídaně skupiny klientů se středním a těžkým mentálním postižením. Ve skupině jsou klienti trpící vážnými psychickými a neurologickými problémy. Klienti ve skupině jsou při jídle z větší části samostatní, sami si mažou rohlíky džemovým máslem a nalévají nápoje. Jeden klient má v důsledku třesu rukou problémy s namazáním másla na rohlík. Pracovnice si toho všímá a klientovi rohlík namaže. Když to zaregistrují ostatní klienti, někteří začnou žádat pracovnici o pomoc. Pracovnice jim vyhoví a několika z nich připraví jídlo ke konzumaci, ačkoli tito lidé nemají vážnější motorické obtíže a s mazáním rohlíku až do této chvíle neměli velké problémy.

Večeře ve skupině klientů se středním a těžkým mentálním postižením. K večeři jsou těstoviny s omáčkou a masem. Maso je těsně před podáním pokrájeno, neboť klienti nejedí příborem a krájení masa jim činí problémy. Většina klientů zvládá sebeobsluhu při jídle samostatně (jedí lžící) a po jídle odnášejí nádobí na servírovací stůl. V jedné chvíli v průběhu stolování pracovnice přistupuje k jednomu z klientů, bere do ruky jeho lžíci a začíná ho "dokrmovat". Na dotaz, proč tak činí, vysvětluje, že klient je dnes dokrmován, jelikož nemá rád maso. "Proto mu takhle pomáháme, asi mu to takhle lépe chutná," dodává pracovnice.

Večeře klientů se středním a těžkým mentálním postižením. Všichni klienti mají mechanicky upravenou stravu, "aby se neudusili". Přestože jedí velmi rychle, jsou při jídle popoháněni a v závěru večeře dokrmováni. Jediný klient, který jí pomaleji, je v závěru stolování velmi rázně vyzván, aby rychle dojedl, a poté dokrmen. "Marečku, jezme! Marečku! Jezme! Marečku!" Ptám se, proč pracovnice klienta dokrmuje. "On to tak má rád, když ho dokrmujeme," odpovídá pracovnice. Při jídle na něj neustále doráží: "Hotovo? Hotovo?" Další z klientů sedících u dlouhého stolu prý musí být rovněž krmen, přestože pracovnice uvádí, že chleba u snídaně sní sám - prý "jak kdy". (polní poznámky)

22.
Ve všech těchto případech došlo v určité etapě stolování k omezení soběstačnosti klienta při jídle. Ačkoli důvody, jimiž pracovnice své jednání vysvětlují, se různí - k dokrmování podle názoru pracovnic dochází na přání klienta či s ohledem na jeho individuální preference - všechny tři případy ukazují, že výsledná míra soběstačnosti byla dohodnuta v rámci interakce pracovníka a klienta. Klient a pracovnice přitom ani zdaleka nejsou jedinými aktéry daných situací: svou roli tu hraje konzistence podávaného jídla, zavedené postupy podávání, zvyk, trpělivost pečovatele, čas, stejně jako různé režimy a harmonogramy, ať už psané nebo nepsané, hmotné nebo mentální, vytvářející v době stolování atmosféru spěchu či pohody.

23.
V každém případě je z těchto situací zjevné, že soběstačnost - v našem případě projevovaná jako schopnost samostatně zkonzumovat snídani nebo večeři - není čistě vlastností klienta. Neexistuje sama o sobě, v jakémsi vzduchoprázdnu formovaném pouze stupněm klientova mentálního postižení, ale v složité síti vztahů, zahrnující celou řadu lidských i ne-lidských faktorů a procházející dlouhodobým a složitým vývojem.[13] To, co je dnes "přáním klienta", se zítra může stát "zvykem", zavedenou metodou péče, a tato všeobecně akceptovaná metoda pak může ovlivnit uspořádání prostředí, k němuž patří interiér jídelny, úprava pokrmů, dostupnost jídelního náčiní a speciálních pomůcek atd. Realistické posouzení klientovy soběstačnosti, její zobecnění a ohodnocení konkrétním stupněm škály se z tohoto pohledu jeví jako značně problematické. Klient je soběstačný do té míry, do jaké mu to umožňuje nejen jeho vlastní stav (dlouhodobý i okamžitý), ale také nastavení sítě péče. Skutečnost, že schopnosti klientů domova pro lidi s mentálním znevýhodněním mají své limity, dané do jisté míry jejich mentálním znevýhodněním, na tomto faktu nic nemění - situace je konec konců stejná jako v případě osob neznevýhodněných, které se rovněž v průběhu života učí využívat svých schopností a vykonávají samostatně tolik každodenních úkonů, kolik jich mohou vykonávat s ohledem na omezení daná mentálními a fyzickými dispozicemi a uspořádáním podpůrné sítě, v níž žijí.[14]

24.
Co však rozpoznání vyjednávané složky soběstačnosti znamená pro podporu soběstačnosti při jídle? Podívejme se na další příklad, založený na pozorování stolování a rozhovorech s pracovníky:

Na jednom oddělení Domova se experimentuje s přechodem 2 klientů z "kašovité" na "pevnou" stravu. Tento proces je spojen s určitými zdravotními riziky (nebezpečí vdechnutí potravy) a vyžaduje intenzivní individuální péči. První z obou klientů, Pavel,[15] byl před lety "převeden" na kašovitou stravu, neboť měl problémy s polykáním, ztrácel hmotnost a odmítal potravu. Mixovanou stravu pak jedl několik let. Před nedávnem si však pracovnice povšimly, že "pošilhává po pevné stravě", kterou jedl jeho soused u stolu. Rozhodly se, že to "v klidu zkusí", když je "sestra na dosah". Z kuchyně se dá objednat maso navíc, dobré je začít o svačinách s kousky namazaného chleba. K přechodu z kašovité stravy na pevnou, tj. "z jednoduššího na obtížnější", je nutný souhlas všech pracovníků na skupině, jakož i to, aby se pracovníci navzájem informovali. Změny v příjmu potravy se okamžitě hlásí sestře, ta je projedná při nejbližší návštěvě s lékařem, který učiní rozhodnutí o dalším postupu. Podrobný zápis, "sumář" o změnách v podávání jídla je zaznamenán v osobní dokumentaci. V případě pana Pavla se všechny čtyři pracovnice sloužící u jeho skupiny shodly, že by v jeho případě "rády zkusily pevnou stravu". Druhý klient, Libor, je mladšího věku. Při přechodu na pevnou stravu je u tohoto klienta třeba hlídat vyprazdňování, neboť v "mixu" je více tekutiny a přechod s sebou přináší změnu vyprazdňovacích návyků. Klient je podle informací pracovnic krmen, i když podle našeho pozorování se jedná spíše o vedení. Podnět ke změně stravy přišel od jednoho pracovníka, nyní probíhá pozvolný přechod - klient dostává navlhčená sousta. Z dětské lahve rovněž přechází na příjem tekutin z hrnku. Kvůli problémům se stolicí je třeba stále doplňovat tekutiny z dětské lahve.

Péče o oba klienty přecházející z mixované stravy na pevnou má během oběda na starosti vychovatelka působící na oddělení. Jsme svědky, jak asistuje při jídle Liborovi. Usedá přes roh proti němu u malého stolku, k němuž se vejdou jen oni dva. Libor nabere lžíci potravy, ale jeho ruka zůstane viset ve vzduchu mezi miskou a ústy. Vychovatelka jeho ruku jemně stiskne a dovede k ústům. Dnes je již klient tímto způsobem schopen sníst pokrájený krajíček chleba nebo nakrájený řízek. "Snad mu to takhle chutná lépe," komentuje svoje snažení vychovatelka. (polní poznámky)

25.
Úspěšný přechod (či "převedení") klientů z mixované na pevnou stravu by znamenal drobný, ale výrazný krok směrem k soběstačnosti obou klientů. Ačkoli by i nadále zůstali závislí na asistenci při jídle, mohli by jíst běžnou stravu, což by jim například umožnilo pohybovat se v prostředí, kde mixovaná strava není dostupná. Přesto, kdybychom tyto klienty potkali před několika měsíci a měli zhodnotit jejich soběstačnost při jídle, nepochybně by se nám jevili jako lidé neschopní přijímat pevnou stravu, či, řečeno žargonem Domova, jako "kašáci".[16] Ohodnocení celkového nastavení pečovatelské sítě - přístupu pracovníků, typu podávané stravy, míry pozornosti při krmení atd. - by se proměnilo v konkrétní kategorii, do níž by byli klienti zařazeni. A pokud by nenastaly jisté nenápadné, takřka nepostřehnutelné okolnosti, je docela dobře možné, že by v této kategorii zůstali navždy, na celý život ochuzeni o možnost jíst obyčejnou, všude dostupnou stravu. Co nám výše uvedený příběh říká o těchto nenápadných, takřka nezbadatelných okolnostech?

26.
Prvním významným faktorem je čas. Posílení soběstačnosti klienta je zprvu pouhou možností. Můžeme si ho představit jako jakousi bublinu příležitosti, jako volný prostor obklopující platnou dohodu mezi klientem a jeho podpůrnou sítí. Každodenní aktivity následují jedna za druhou a na jiné činnosti, potenciálně možné, není v časovém sledu místo. Aby mohlo dojít ke změně, aby rozšíření schopností bylo vůbec myslitelné, natož proveditelné, pracovnice musely zpomalit, musely se zastavit, aby si mohly všimnout možnosti změny či aby si ji dokázaly představit. Kdyby v péči o své klienty pospíchaly, poháněny vlastním či institucionálním režimem spěchu, nezbývalo by jim nic jiného, než vnímat oba klienty takové, jací ještě před nedávnem byli, to jest jako lidi neschopné přijímat obyčejnou stravu. Podněty k "převedení" obou klientů z kašovité na pevnou stravu byly drobné: zpozorovaný detail v prvním případě, okamžitý nápad, vzešlý z úvah o klientově vývoji, v případě druhém. Jakmile byl nápad na světě, bylo třeba najít si čas na jeho projednání s ostatními pracovníky, bez jejichž podpory by byl experiment předem odsouzen k nezdaru. Času navíc však bylo zapotřebí především v průběhu samotného "přechodu": čas na plánování, čas na úpravu pevné stravy, čas na zdlouhavou a správně prováděnou asistenci při jídle. A také čas na zklamání, na krok zpět v případě neúspěchu, čas na nový pokus. Čas na změnu.

27.
Druhou významnou okolností popsané situace byl individuální přístup pečovatelek ke klientům. Kdyby pracovnice vnímaly Pavla jen jako "kašáka", to jest jako příslušníka skupiny, jejíž hlavní charakteristikou je neschopnost přijímat pevnou stravu, asi by je nikdy nenapadlo interpretovat jeho "pošilhávání" po sousedově talíři jako výraz přání jíst obyčejné jídlo. Situace byla navíc komplikována předchozím vývojem: Pavel byl v minulosti převeden na kašovitou stravu v důsledku zdravotních potíží, ubývání hmotnosti a odmítání potravy. Jelikož se navíc jedná o staršího klienta, hrozilo nebezpečí, že pracovnice pochopí jeho situaci jako další důkaz platnosti často zmiňovaného názoru, že "když klienti dosáhnou určitého věku, jejich mentální schopnosti se již dále nerozvíjejí". Stačilo, aby pracovnice přes les neviděly stromy, aby jim skupinové charakteristiky znemožnily vidět rysy individuální, a Pavel, člověk, který se jednoho dne stal z jedince "kašákem", "kašákem" také zůstal.

28.
Třetím významným rysem byla ochota ke spolupráci, a to jak mezi klientem a pracovníky a mezi pracovníky navzájem, tak mezi jednotlivými skupinami zaměstnanců, reprezentujícími různé způsoby uspořádávání péče (např. způsob zdravotnický a způsob sociální). Můžeme předpokládat, že proces přechodu z jednoho typu stravy na jiný by byl stěží úspěšný, kdyby mezi klienty a jejich opatrovnicemi neexistovala sympatie a kdyby klienti neměli k pečovatelkám důvěru. Jisté však je, že by byl nemyslitelný bez spolupráce všech pracovnic, které se na péči o klienty podílejí, a bez podpory vedoucí, zdravotních sester a pracovníků stravovacího provozu. Vyjednání této spolupráce přitom navíc ovlivňuje fakt, že jednotliví pracovníci mohou mít na péči jiný pohled, daný osobními postoji, jakož i odpovědnostmi a praktickými ohledy svých funkcí a profesí. Tak například příjem pevné stravy představuje jisté zdravotní riziko a přechod na pevnou stravu vyžaduje, aby zdravotní sestra alespoň v počáteční fázi "byla nablízku". Zdravotnický personál si musí být jist, že pracovníci v přímé péči udělají vše, aby minimalizovali zdravotní rizika. A pracovníci stravovacího provozu se musí postarat, aby "se z kuchyně vždycky dalo objednat maso navíc". Řečeno jednoduše, pan Pavel a pan Libor by zůstali u mixované stravy, kdyby pracovníci domova nedokázali spolupracovat a kdyby dopustili, aby se jednotlivé modely péče, které reprezentují, namísto souladu a doplňování střetávaly.[17]

29.
Do čtveřice, uskutečnění každé nové, dosud neprováděné činnosti, rozvinutí každé nově pěstované schopnosti klienta vyžaduje přítomnost věcí, které jsou k vykonávání dané aktivity nezbytné. Nikdy se nedozvíme, zda se klient, jemuž to fyzický stav dovoluje, naučí jíst pevnou stravu, dokud mu pevnou stravu nenabídneme. Vychovatelka nebude schopna klienty úspěšně vést při jídle, nebude-li si k nim moci pohodlně přisednout, na místě, kde oba budou mít pro svou činnost klid. Pavel nikdy nezačne pít z hrnku, dokud se hrnek neobjeví na správném místě ve správnou dobu, i když dětská láhev musí být stále k dispozici pro případ, kdy je třeba doplnit tekutiny. A vzájemné předávání informací mezi pracovnicemi bude značně ztíženo na oddělení, kde neexistuje pečlivě vedená a všem přístupná osobní dokumentace klientů. V tomto výčtu by bylo možné pokračovat ještě dlouho; důležitost nejrůznějších věcí pro realizaci změny však byla dostatečně doložena i těmito několika příklady.

30.
V případě přechodu Pavla a Libora z kašovité na pevnou stravu byly na místě všechny podmínky úspěšné změny: našel se čas navíc, aby změnu bylo možné naplánovat a postupně a v klidu realizovat, odpovědní pracovníci vnímali klienty nikoli jako členy skupiny, ale jako individuality s osobitými vlastnostmi a potřebami, všichni zúčastnění projevili ochotu ke spolupráci a byly zajištěny všechny nezbytné zdroje. Podíváme-li se naopak z této perspektivy na první tři uvedené případy, vynoří se okamžitě řada otázek. Nebylo by například možné stabilizovat třes klientových rukou těžším příborem? Je nutné nutit klienta, aby jedl maso, které nemá rád, a to ještě za cenu ohrožení jeho soběstačnosti? A opravdu si pracovnice nemohla v dané situaci najít dostatek času, aby klienty nechala v klidu, samostatně a důstojně dojíst jejich večeři? Některými z možných důvodů, proč na tyto otázky bylo v daných případech odpovězeno záporně či proč nebyly vůbec položeny, se budeme zabývat v příští podkapitole. V rámci úvah o vyjednávání soběstačnosti je podstatné, že v těchto případech chyběly přinejmenším některé z významných faktorů odlišujících soběstačnost, tak, jak je vyjednána a fixována v aktuální síti vztahů, od skutečné podpory soběstačnosti. Ani v případě Pavla a Libora však není vyhráno. Může se stát, že se navzdory vynaloženému času a úsilí nenaučí přijímat pevnou stravu, že naplánovaný krůček směrem k větší soběstačnosti nebudou v důsledku svého znevýhodnění schopni vykonat. Lidské a hmotné zdroje investované do komplikovaného experimentu přesto nepřijdou nazmar.[18] Pokud pracovnice nebudou selhání chápat jako prohru, ale jako samozřejmou součást péče, dojde k přeladění pečovatelské sítě Domova do podoby, která v budoucnu možná zprostředkuje podporu soběstačnosti jiným klientům. Způsob, jakým se v Domově soběstačnost vyjednává, zahrne promýšlení a plánování onoho volného prostoru příležitosti, jenž obklopuje současný stav každodenních činností.

Profesní slepota a profesní jasnozřivost: režimy spěchu a pohody

31.
Některé pracovnice Domova se nám svěřily, že buď ony samy, nebo jejich kolegové a kolegyně trpí "profesní slepotou". Přívlastek "profesní" naznačuje, že tu máme co dělat s "profesí", čili s dlouhodobým vykonáváním nějaké specializované činnosti. Jedna vedoucí pracovnice nám řekla, že jelikož pracuje v Domově už řadu let a během této doby si vyzkoušela řadu profesních zařazení, byla svědkem mnoha situací a může kriticky hodnotit řadu navrhovaných intervencí. Přestože považovala svou zkušenost za výhodu, pracovnice se obávala, že někteří její kolegové nepřijímají její rady jako dobře míněné. A skutečně, pro některé naše komunikační partnerky je "profesní slepota" negativním průvodním jevem dlouhé praxe v určitém oboru, je to jakási "tvrdohlavost", která pracovníkům zabraňuje vidět prostor pro změny směřující ke zkvalitnění služeb či přijímat se sympatiemi změny navrhované jejich kolegyněmi. Jedna vedoucí pracovnice řekla, že zvyk není dobrým argumentem proti změnám, protože často vede k zakonzervování chybných postupů. Jako by dlouhodobá praxe bránila pracovníkům vidět něco, co je v pečovatelské síti, jíž jsou spolu s klienty součástí, přítomno nejen jako možnost, ale jako cosi, co lze vidět očima. Cesty ke zkvalitnění péče existují, lze je vyčíst ze současného stavu věcí, ale pracovníci je nevidí. V této situaci, domnívají se někteří pracovníci, může být ku prospěchu pohled někoho zvenčí, kdo není přivyklý na nedostatky v poskytování péče, a může tak zřetelněji vnímat jak potřebu změny, tak možné cesty, které k ní vedou.

32.
Stav, kdy pracovníci nepřicházejí s návrhy na změnu a brání se změnám navrhovaným ostatními, chceme popsat nikoli jako vadu zraku či úsudku, za niž jsou v jistém smyslu odpovědní sami pracovníci, ale jako situaci, v níž podněty ke změně zapadají v atmosféře spěchu, dané zavedenými a akceptovanými režimy péče. Posuďme následující pozorování:

Snídaně na oddělení, kde žijí klienti se středním a těžkým mentálním postižením (31 klientů rozdělených do tří skupin). Podle jedné pracovnice jsou klienti oddělení starší 20 roků, ale mentálně jejich stav odpovídá dětem ve věku od 0,5 do 8 roků. Všichni uživatelé žijící na oddělení se stravují v malé jídelně umístěné na konci centrální chodby. V jídelně je k dispozici 22 míst, většina u dlouhého stolu ve středu místnosti, další u menšího stolu v rohu u okna (3 místa) a u malého stolku u dveří (2 místa). Podle delší strany místnosti je umístěn dlouhý stůl na úpravu pokrmů (dodávaných z centrální kuchyně), žádné volné stoly ani židle v místnosti nejsou a ani by se sem nevešly. Místnost je vyzdobena umělými květinami. Prostředí jídelny je podle pracovnic stísněné, ale změnit to prakticky nelze. Poté, co personál vyzkoušel různá uspořádání nábytku, ukázalo se to současné jako nejvhodnější. K snídani je džemové máslo. Obsluhující personál je oblečen v bílém a zeleném pracovním oděvu, přítomny jsou tři pracovnice, jedna na každou skupinu, plus zdravotní sestra (ta se chystá podávat léky, během snídaně pomáhá s krmením) a vychovatelka. V jídelně snídají všechny tři skupiny obývající 2. patro, nejprve společně dvě, poté třetí.

Je přibližně čtvrt na osm. Pracovnice všem klientům mažou rohlíky džemovým máslem. Dveře do jídelny a většinou i do kuchyňky jsou zavřené, v obou místnostech probíhá příprava. (Rohlíky se mažou na servisním stole v jídelně.) Před dveřmi do jídelny postává skupina klientů, kteří se viditelně na jídlo těší. Uvnitř sedí dva klienti a popíjejí nápoje. Jedná se o "zlobivé" klienty, o "neplechy", kteří by venku na chodbě mohli způsobit něco nekalého. Jakmile jsou rohlíky pro všechny nachystány, klienti jsou najednou vpuštěni dovnitř.

Půl osmé. Začínají snídat první dvě skupiny. Během snídaně sestra přechází po místnosti a rozdává léky. Klienti jedí velmi rychle, odcházejí většinou jednotlivě, okamžitě poté, co dojedí. Během jídla klienti až na jednotlivá slova a zvuky nekomunikují. Malý počet klientů (2 nebo 3) zůstává až do chvíle, kdy je vystřídá druhá směna. Z 1. skupiny mají 2 klienti rohlíky nakrájené na kousky a navlhčené (1. musí být krmen, protože nedávno přešel z kašovité stravy na plnou; 2. je spastický, "nic neudrží, všechno pouští"). Krmení spastického klienta probíhá v prostoru u malého stolku vedle dveří. Pracovnice krmí vstoje a kdykoli někdo odchází (což je velmi často, vzhledem k tomu, že klienti odcházejí od stolu okamžitě poté, co se najedí), musí od klienta několik kroků poodstoupit. Vysvětluje to tím, že spastickému klientovi činí velké problémy chůze, takže by těžko došel na jiné místo. Pracovnice musí zároveň dávat pozor, co se děje za jejími zády (je při krmení otočena čelem ke klientovi sedícímu čelem do místnosti) a občas zasahovat, např. dojde-li k situaci, kdy se jeden klient pokouší druhému vylít hrnek. Také krmení druhého klienta (který nedávno přešel z kašovité stravy) probíhá velmi rychle a vstoje.

Je tři čtvrtě na osm. Všichni klienti z prvních dvou skupin odešli, začíná snídat 3. skupina. Klienti ve skupině jsou z větší části samostatní, zdá se, že si zvládnou sami namazat rohlík džemovým máslem i nalít nápoje. Jeden klient chybí - ještě spí a dostane svou kašovitou stravu později, protože kdyby byl probuzen, "byl by zlý". Ve skupině jsou uživatelé s vážnými psychickými a neurologickými problémy. Většina klientů jí velmi rychle a při jídle nekomunikuje. Jeden klient má problémy s namazáním másla na rohlík. Pracovnice si toho všímá a klientovi rohlík namaže. Když to zaregistrují ostatní klienti, někteří začnou žádat pracovnici o pomoc. Pracovnice jim vyhoví a několika z nich připraví jídlo ke konzumaci, ačkoli tito lidé s mazáním rohlíku až do této chvíle neměli vážné problémy. Jeden z klientů odchází z místnosti, aniž by si utřel ústa (ústa klientům utírají pracovnice, většinou bryndákem, který mají při jídle kolem krku, případně jiným bryndákem): "Peti, počkej, Peti, počkej, nebude kafčo!" Oslovený muž se okamžitě zastavuje a trpělivě čeká, až mu pracovnice ústa utře. Když se zmíním o tom, jak rychle většina klientů snědla svou porci, pracovnice odpovídá: "Ono taky jak jim co jede, že jo?" Osm hodin. Je prakticky po snídani (všech tří skupin), včetně úklidu jídelny. Hovořím s pracovnicemi o příčinách spěchu, který během snídaně v jídelně panoval. Jako hlavní příčinu uvádějí nedostatek pracovnic. Navíc někteří klienti musí být již v 8:00 připraveni do školy a v 8:30 přicházejí uklízečky umýt a odvézt nádobí, aby bylo včas v kuchyni pro podávání oběda. Stejná situace je u oběda. Při obědě navíc některé z pracovnic obvykle chybí, protože se musí najíst ve stejnou dobu jako klienti. Po obědě také mnozí klienti odcházejí za různými dalšími aktivitami (např. do solné jeskyně atd.).

Oběd na stejném oddělení. Tři čtvrtě na dvanáct. Také oběd probíhá ve dvou "směnách": od 11:30 jedí společně 2 skupiny, poté, co klienti z těchto skupin z jídelny odejdou, jí zbývající skupina. Jídlo se podává z termonádob, které jsou umístěny na stolech podél delší stěny místnosti, zde se také každá porce připravuje. V jídelně jsou přítomny 3 pracovnice, 2 pracovnice v přímé péči a 1 vychovatelka. Jedna z přítomných pracovnic na začátku oběda, ale také v jeho průběhu několikrát říká, že se to nedá stihnout, a to především proto, že se všem klientům musí jídlo upravovat, což v tomto případě znamená vykostění kuřete (jako příloha je rýže) a nakrájení řízku (příloha kaše). Jeden klient prý zkoušel jíst příborem, ale nyní jí lžící, protože když mu potrava nešla nakrájet, vztekal se a obtěžoval spolustolovníky. Klient s třesoucíma se rukama se zkouší najíst sám bez cizí asistence. Na stolech jsou polévkové mísy, ale polévku nabírají pracovnice, klienti neodnášejí ani talíře od polévky ani od jídla. Někteří klienti po jídle zasunují židle ke stolu. Pracovnice jsou během oběda neustále v pohybu, ani na chvíli nespočinou - nepřetržitě odnášejí nádobí, připravují jídlo, přidávají klientům a v momentě, kdy už se zdá, že největší nápor pominul, jedna pracovnice odbíhá, protože musí sebe a některé klienty připravit na procházku do města. (polní poznámky)

33.
Všechny činnosti, které přítomní lidé vykonávali, byly vykonány velmi rychle: jedni spěchali s jídlem, druzí s jeho přípravou, podáváním a s asistencí při jídle. Tento náš dojem potvrdili i někteří přítomní pracovníci, kteří se opakovaně vyjádřili, že pracují ve stísněném prostředí, že jich je na vykonávané aktivity málo, že nestíhají. O této situaci na oddělení a o možnostech jejího zlepšení se v Domově již několik měsíců diskutuje. Bylo vyzkoušeno několik variant rozmístění nábytku a někteří vedoucí pracovníci Domova, jakož i konzultantka programu BA navrhovali, aby ke stolování bylo využito nejen malé jídelny, ale také větší společenské místnosti, podobně jako na jiném oddělení v zařízení. Jedna vedoucí pracovnice v debatě na toto téma položila řečnickou otázku, zda pracovníci oddělení vůbec vědí, kde by jejich klienti rádi jedli. Samozřejmě je pravda, že jsou na současný stav zvyklí, vyjádřila se - vždyť tak jedí už mnoho let. Proč by ale všichni měli jíst stejným způsobem? Nebylo by lepší, aby někteří jedli v malé jídelně, jiní ve velké jídelně v přízemí stejné budovy, další ve společenské místnosti a ještě další třeba u stolů vhodně umístěných na chodbě? Jakkoli se zdá, že by taková změna, založená na citlivějším zhodnocení potřeb a přání klientů, mohla vést ke zkvalitnění péče, domníváme se, že je za současného stavu věcí neuskutečnitelná. Pracovnice, které by ji měly uskutečnit, ji nemohou naplánovat ani realizovat, či, řečeno jazykem "profesní slepoty", nevidí ji. Mají co dělat, aby zvládly ty činnosti, které nyní provádějí. Tempo a rytmus těchto činností jsou dány mnoha harmonogramy, rozpisy a popisy práce, podobně jako se pohyby hudebníků v orchestru řídí notovým záznamem. Tyto režimy, vymezující chování pracovníků a stanovující jeho obrysy, jsou různé povahy - některé z nich jsou psané, další nepsané, některé hmotné a další pomyslné a některé existují v několika odlišných podobách (jsou např. jiné na papíře a jiné v interpretaci pracovníků). Všechny však v tomto daném případě - i když různou měrou a prostřednictvím jiných typů vztahů - spoluvytvářejí přesvědčení pracovnic, že snídani či večeři je zapotřebí rychle stihnout, co nejdříve vyřešit a že toto stíhání a řešení je přivádí takřka na pokraj sil. Na to, aby si všímaly drobností, které signalizují potřebu a možnost změny, jim nezbývá času ani energie. Fakt, že se jim podařilo osvojit si režimy spěchu, zvládnout je, že do nich dokázaly vklouznout a nyní se hladce pohybují v jejich rytmu, není důkazem jejich slepoty, ale profesionality, pokud profesionalitu chápeme jako bezchybné zvládnutí svěřených pracovních úkonů.

34.
Pojďme se nyní podívat, jaké režimy tvoří "notový záznam" výše popsaných situací, tj. snídaně a oběda na jednom z oddělení Domova. Jak jsme již zmínili, mají tyto režimy různou povahu, to znamená, že jsou tvořeny různými materiály či jejich kombinacemi: některé jsou udělány z cihel a vápna, jiné z papíru a inkoustu, další ze zvyků, nepsaných pravidel a lidských vztahů, jiné z postojů, myšlenek a psychických hnutí. Lišit se mohou také svou účinností: některé mají v naší situaci bezprostřední platnost, jsou přítomny takříkajíc přímo na místě; jiné jsou vzdálenější a do probíhajících činností zasahují jen někdy, za určitých okolností. Popisy režimů, které jsme v uvedené situaci byli schopni vystopovat, pocházejí z různých zdrojů: o některých nám vyprávěly pracovnice, jiné jsme pozorovali v jejich činnostech a další jsou pouze naší hypotézou, spekulací postavenou jen na podobnosti s osobní zkušeností. Nechceme soudit, které z nich jsou reálné a které pomyslné, které skutečnější a které nesmyslné, neboť jsme se přesvědčili, že různí pracovníci mohou mít na jejich reálnost či pomyslnost různé názory. To, co následuje, je tudíž jen namátkový předběžný výčet režimů spěchu, které pravděpodobně danou situaci ovlivňují. Na tenký led hypotéz a spekulací se pouštíme v naději, že náš příspěvek do debaty povede k jejich dalšímu zkoumání, čímž v konečném důsledku přispěje k jejich uvolnění.

35.
Za prvé, pracovnice se v debatách o navrhovaných změnách často odvolávají na návyky a stereotypní chování klientů.[19] Jedním z takových zvyků je podle pracovnic i spěch při jídle. Většině klientů Domova jídlo zjevně chutná, těší se na něj a rychle ho konzumují. Do jaké míry se u každého jednotlivého klienta jedná o individuální preferenci a do jaké se tento "zvyk" vytvořil v návaznosti na další režimy spěchu, je při zběžném pohledu obtížné posoudit. Během svého pobytu v zařízení jsme několikrát byli svědky, že klienti po skončení jídla zůstali u stolu či v jídelně déle, aby s námi pobyli.

36.
Za druhé, spěch lze z určitého pohledu chápat jako komunikační prostředek. Každý pracovník i návštěvník Domova, jenž má během svého pobytu v zařízení plnit nějaké úkoly, se musí naučit ukončovat či odmítat interakce s jinými pracovníky a klienty. Zatímco ukončení komunikace mezi pracovníky se dá vyřešit slovním poukazem na vlastní zaneprázdněnost, předání stejné informace některým klientům je komplikovanější. Někteří pracovníci, mají-li na starosti něco jiného, klienty posílají pryč, jiní je spíše odvádějí, za příslušného slovního doprovodu. Krátce po příjezdu do Domova jsme byli klienty jednoho oddělení požádáni, abychom je svezli autem. Jelikož jsme měli v té době na práci něco jiného, museli jsme odmítnout. Jeden z klientů byl naším postojem zklamán a při každé naší další návštěvě na oddělení nám opakovaně říkal: "Zklamal jsi. Zklamal jsi." Výsledkem tohoto zprvu záhadného a frustrujícího prohlášení bylo, že jsme při každé následující návštěvě na oddělení zrychlili chůzi, abychom se vyhnuli konverzaci, v níž jsme nebyli schopni pokračovat a na kterou jsme neměli čas, a mohli rychle přistoupit k dalším naplánovaným činnostem. Je možné, že podobného komunikačního prostředku využívají i pracovnice, jejichž činnost jsme popsali ve výše citovaných poznámkách.

37.
Za třetí, čas věnovaný jídlům je v denním režimu Domova vklíněn mezi časové úseky věnované jiným aktivitám klientů. Na některých odděleních odcházejí klienti okamžitě po skončení snídaně či oběda do školy, dílen či kroužků, nebo se společně s asistentkami vydávají mimo Domov (procházky, návštěvy solné jeskyně, nákupy atd.). Časová omezení tohoto druhu se však vždy týkají jen některých klientů a ne všude jsou vnímána jako stresující činitel. Ve výše popsaném případě se jako jeden z časových limitů snídaně jeví začátek vyučování ve škole, kam odchází část klientů prvních dvou skupin oddělení, pro 3. skupinu však tento limit neplatí (jsou v ní převážně starší klienti). Harmonogram práce v dílnách je podle všeho volnější a na některých odděleních nevyvolává odchod většiny klientů do dílen žádný spěch během oběda či snídaně.

38.
Za čtvrté, jako výrazný stresující činitel je vnímáno uspořádání interiéru oddělení a především fakt, že se na patře nachází pouze jedna malá jídelna, v níž se v době jídel musí vystřídat všichni klienti. Toto uspořádání je do jisté míry dáno dřívějším účelem budovy (oddělení ústavu sociální péče s "klecovými" lůžky) a následnými stavebními úpravami. Současné rozvržení prostoru neumožňuje uzavřenější, rodinný způsob života a stolování skupin, a navržená přestavba prostoru na "buňky" byla před nedávnem zamítnuta. Ozkoušení návrhu, aby přinejmenším některé skupiny nejedly v malé stísněné jídelně, ale v prostornější společenské místnosti, by si vyžádalo předběžné dovybavení nábytkem a dalšími pomůckami. Nezbytné by bylo zakoupení stolů a židlí pro klienty a pro pracovníky asistující při jídle (v místnostech stoly jsou, ale nevejdou se k nim všichni, chybí i dostatečný počet židlí) a pojízdných jídelních vozíků určených k přepravě stravy z kuchyňky na místo stolování. Přesun stolování do společenských místností by také znamenal, že by si pracovníci při stolování nemohli vzájemně vypomoci (což se zřejmě občas stává, i když v zásadě se každý pracovník stará o svou skupinu), jelikož by každý pracoval v jiné místnosti.

39.
Za páté: zdá se, že k atmosféře spěchu a nestíhání přispívá i tendence provádět všechny důležité aktivity společně a potenciální změny promýšlet a realizovat jako skupinová řešení, jako změnu řádu platného pro všechny, spíše než jako případné rozvolnění sdílených režimů spěchu a jejich přizpůsobení individuálním potřebám. Viděli jsme, že existují jedinci, kteří si individuální zacházení dokáží vynutit, například chováním, které je pracovníky označováno jako "zlobení". Jelikož se však klienti stravují z převážné části společně, "po skupinách", jelikož do jídelny společně přicházejí a často i společně odcházejí, musí se režimy jídla přizpůsobit tak, aby vyhovovaly všem klientům (včetně těch, kteří mají těsně po skončení stolování nějaké další povinnosti).

40.
Za šesté: jako jeden z hlavních důvodů všeobecného spěchu na oddělení zmiňují některé pracovnice nedostatečný počet personálu, zvýrazněný povahou klientely (jedná se převážně o mladší aktivní muže se středním a těžkým mentálním postižením a řadou přidružených fyzických znevýhodnění). Jídlo klientů s mentálním postižením, obzvláště těch, kteří při jídle potřebují asistenci, vyžaduje přítomnost dostatečného počtu zaměstnanců, kteří se mohou a chtějí stolování zúčastnit a jsou vyškoleni ve vykonávání specializovaných činností (krmení, mechanická úprava stravy atd.). V době oběda navíc někteří pracovníci z oddělení odcházejí, aby se sami najedli v centrální jídelně, a při některých jídlech (obzvláště při večeři a o víkendech) je počet pracovníků nižší než obvykle. Významnou roli hraje také nepřítomnost pracovníků z důvodů nemoci.

41.
Za sedmé: důležitým limitujícím činitelem - a zároveň nejdůležitějším psaným dokumentem, který se přímo týká stolování - je Harmonogram práce stravovacího provozu, určující časový rámec mnoha činností spojených se stolováním v Domově. Na režim prací v kuchyni je přímo navázán režim termonádob, čili časový rozvrh rozvozu termoport s jídlem na oddělení a jejich odvozu zpět do kuchyně. Činnosti spojené s rozvozem jídla nejsou, pokud je nám známo, narozdíl od kuchyňských prací určeny žádným psaným dokumentem. Naše informace o něm vycházejí z rozhovoru s vedoucí stravování a s jednou pracovnicí účastnící se stolování na oddělení. Zatímco výdej snídaně a dopolední svačiny se podle Harmonogramu odehrává mezi 6:45 a 7:15 a termonádoby je podle vyjádření vedoucí stravování potřeba odvézt do kuchyně do 9:30 kvůli servírování oběda, pracovnice vnímá mytí termonádob v 8:30 a jejich následný odvoz jako faktor zásadně limitující časový režim snídaně (podobná situace nastává v době oběda). Rozpor mezi oficiální verzí režimu termonádob a jeho interpretací pracovnicí zřejmě svědčí o tom, že aktuálně platný režim je výsledkem nepsané dohody mezi zúčastněnými pracovníky, tj. mezi pracovníky stravovacího provozu, pracovnicemi v přímé péči a uklízečkami, které mají převoz termonádob na starosti. Jako významný se rovněž jeví fakt, že výdej obědů zaměstnancům probíhá podle Harmonogramu v centrální jídelně od 11:30 do 13:00, tedy v době, kdy obědvají rovněž klienti na odděleních. Ačkoli prodloužení této doby by podle vedoucí stravování bylo vzhledem k přetíženosti provozu stěží realizovatelné, všechno se podle ní obvykle "dobře stíhá" a pracovníci si "mohou zavolat, že přijdou později".

42.
Posledním režimem spěchu, o němž bychom se rádi zmínili, je popis práce jednotlivých pracovníků a provozů, rozdělující činnosti spojené s přípravou a podáváním jídla mezi zaměstnance kuchyně a pracovnice v přímé péči. Zatímco kuchyně připravuje stravu ve dvou konzistencích (pevná a mixovaná strava), následná mechanická úprava pevné stravy (krájení, vykosťování atd.), jakož i další ředění mixované stravy probíhá na odděleních. V případě výše popsaného oběda to například znamenalo, že pracovnice strávily značnou část doby vyhrazené jídlu vykosťováním kuřete a krájením řízku, což podle jejich vyjádření výrazně přispělo k atmosféře spěchu v jídelně. Také alternativní řešení - aby kuře vykostili pracovníci kuchyně - však zřejmě má svá úskalí. Tak např. vedoucí stravování se domnívá, že kdyby oddělení dostávala jídlo pokrájené (např. kuře zbavené kostí a nakrájené), hrozilo by, že by pracovnice objednaly tuto variantu i těm klientům, kteří jsou pevnou stravu částečně schopni na talíři zpracovat.[20] Mnozí klienti by tak přišli o možnost jíst, či třeba jen vidět a poznat, obyčejné jídlo. Navíc, kdyby maso bylo posíláno na oddělení pokrájené, pracovníci by si stěžovali, že je kuchyně ošidila a nedodala plnou porci (sdělení vedoucí stravování). Svou roli zde jistě hraje i fakt, že kapacita stravovacího provozu je vzhledem k nárůstu počtu zaměstnanců v posledních letech a relativně malému počtu pracovníků v kuchyni vnímána mnohými zaměstnanci jako nedostatečná.

43.
Z výčtu spolupůsobících režimů spěchu, jímž se trpělivý čtenář právě prokousal, by mohl vzniknout dojem, že pracovnice jsou během společných jídel na oddělení poháněny tolika silami, tolika zavedenými harmonogramy, zvyky, postoji a uspořádáními architektury a vybavení, že změna jednoduše není možná. Pracovníci stěží stíhají běžný provoz během stolování a vůči všem možnostem zlepšení jsou zákonitě slepí, či, lépe řečeno, nemají čas představovat si a promýšlet věci, které v zavedeném chodu věcí nejsou přítomny. Přesto jsme v Domově byli svědky řady situací, které naopak svědčí o rozvinuté schopnosti pracovnic vnímat potenciál změny a navrhovat kroky ke zlepšení, tedy nikoli o jejich slepotě, ale o jejich profesní jasnozřivosti. Vezměme si jako příklad jednu z nich:

Oběd na oddělení, kde žijí klienti s těžkým a hlubokým mentálním postižením. Oddělení obývá 29 klientů, rozdělených do 4 skupin. Jedná se o klienty se středním, těžkým a hlubokým mentálním postižením, komplikovaným řadou vážných zdravotních problémů. Každou skupinu mají obvykle (při ranní a odpolední směně) na starosti 2 pracovnice, přímé péče se účastní také vychovatelky a zdravotní sestra.

Před obědem si pracovnice připravují jídlo v kuchyňce a na vozíčcích na chodbě u kuchyňky. Velká část jídla se musí v kuchyňce dále upravovat, buď krájet těm klientům, kteří jedí mechanicky upravenou stravu, nebo ředit těm, kdo mají problémy s příjmem hustší mixované potravy. Poté pracovnice jídlo rozvážejí po pokojích a servírují. Většina klientů potřebuje při jídle asistenci. V místnostech bydlí vždy 4 až 5 klientů, jsou přeplněné nábytkem, vozíčky a různými zdravotnickými křesly. Speciální nábytek určený k jídlu chybí, každý klient jí jiným způsobem, na jiném místě (většina klientů jí v postelích). Pracovnice si při krmení nemají kam sednout, takže většina krmení probíhá vstoje, a jelikož mají na starosti velký počet klientů, neustále v době oběda přecházejí z místa na místo. Někteří klienti mají "zvláštní péči", jako např. dva klienti, které vychovatelka učí jíst pevnou stravu. V místnosti, kde průběh oběda pozorujeme, se řeší také situace pana Zálesného. Pracovnice si kladou otázku, mají-li pana Zálesného na jídlo přesazovat ze zdravotního křesla (ve kterém je pečlivě vypolohován) na nepohodlnou židli u stolu v rohu místnosti. Změnu prostředí považují za pozitivní ("aby netrávil všechen čas v jednom křesle"), nechtějí ale, aby se mu při obědě sedělo nepohodlně. Pracovnice říká, že se snaží pana Zálesného zeptat a řídit se jeho názorem: "Tomášku, kde ty budeš dneska jíst?" Pan Zálesný ukáže rukou na sebe - zdá se, že dnes si nepřeje být přesazen.

Nezdá se, že by tu oběd na oddělení provázel nějaký shon a spěch, i když některé pracovnice zmiňují obtížnost péče o těžce postižené klienty a nedostatečný počet pracovníků na oddělení. ("Problém je, že tady je hodně lidí dohromady.") V poslední době se na oddělení diskutuje o možnostech zlepšení techniky asistence při jídle. Pracovnice zjistily, že k přisedávání při asistenci budou potřebovat nakoupit nové stoličky. Mluví se o "bobcích" a vyšších stoličkách k postelím. Ideální by bylo, kdyby stoličky měly kolečka, protože pracovnice se během krmení často musí pohybovat po místnosti z místa na místo. Důležité postřehy a podněty ke změnám přineslo také pozorování realizované v rámci programu Bon appetit. Pracovnice oddělení byly například svými kolegyněmi upozorněny, že si při krmení sedají do postelí klientů, čímž narušují jejich soukromí. Připomínka byla přijata jako opodstatněná a vyústila do návrhu zakoupit pojízdné stoličky, vhodné pro krmení v postelích. Pracovnice provádějící pozorování se rovněž ptaly, proč jedno z dětí žijících na oddělení jí stále v posteli. V reakci na tento podnět začaly pracovnice tohoto klienta během jídla přemisťovat do zdravotnického křesla, což chlapec přijímá kladně.

44.
Jednání a výpovědi pracovnic oddělení svědčí o tom, že jsou ve velké míře schopny vnímat nedostatky v poskytované péči, reagovat na potřeby a přání klientů, jakož i na připomínky kolegů, a navrhovat a realizovat změny. Znamená to snad, že netrpí profesní slepotou, že mají v jistém smyslu lepší, ostřejší zrak než pracovnice, jejichž práce se týkalo první pozorování? Možná je tomu tak. Avšak viděno naším úhlem pohledu, rozdíl mezi oběma pozorováními spočívá především v tom, že ve druhé situaci neplatí řada režimů spěchu, které ovlivňují uspěchané snídaně a obědy popsané v prvním pozorování. Mnohé z těchto režimů tu nikdy nebyly přítomny, byly zrušeny, pozastaveny či upraveny. Jejich vypnutí či přeladění otevřelo pracovnicím oči, když jim poskytlo čas a prostor vnímat události signalizující potřebu zlepšení a představovat si a plánovat kroky ke změně stávajícího stavu věcí. Souběh mnoha režimů spěchu, jakož i fakt, že jsou tvořeny velkým množství aktérů a jejich vzájemných vztahů, komplikuje či znemožňuje řešení situací, v nichž se ani pracovníci ani klienti necítí příliš dobře. Změna není možná, nedojde-li k vypnutí či přeladění velkého počtu vzájemně provázaných režimů spěchu, či alespoň těch nejvlivnějších z nich. Dobrá zpráva z Domova je, že se to udělat dá. Postupné a vytrvalé narušování a přizpůsobování režimů spěchu vede k jejich proměně na režimy pohody, a profesní slepotu pracovníků pozvolna mění v profesní jasnozřivost.[21]

Reakce významných aktérů

45.
Díky roli, která byla našemu textu přisouzena v rámci realizace programu Bon appetit, jsme měli vzácnou příležitost vyslechnout reakce poměrně velkého počtu čtenářů, z nichž mnozí se s textem nejen zběžně seznámili, ale dokonce ho i přečetli, a to v některých případech i několikrát. (Toto "dokonce" v žádném případě nevyjadřuje naši nedůvěru ke čtenářským schopnostem pracovníků Domova, ale pouze naši zkušenost s jinými našimi texty, jejichž čtenářská obec nebývá ani zdaleka tak početná.) Seznamování pracovníků s textem, a v důsledku toho i naše seznamování se s jejich reakcemi, probíhalo v několika etapách. Jako první jej dostali k dispozici vedoucí pracovníci Domova a spolu s nimi konzultantka programu BA, která ve vztahu k našemu výzkumu hrála úlohu zadavatelky. Zatímco reakce konzultantky vyústila v poměrně bouřlivou diskuzi (některé její komentáře najde čtenář níže), odpověď vedoucích pracovníků přinesla kromě několika věcných poznámek (které jsme všechny zohlednili v textu) jen povšechný soud, že se naše zpráva většině čtenářů "jevila jako pravdivá" (hlavní koordinátorka BA v Domově). Nebyli jsme si zprvu zcela jisti, zda máme tuto reakci považovat za projev (jistě oprávněného) nezájmu, nebo být hrdí na to, jak pravdivě se nám podařilo život v Domově popsat a analyzovat. Když už se zdálo, že hrdost zvítězí nad pochybami, zvedla se druhá vlna reakcí, mnohem mohutnější a zajímavější než první, vyvolaná skutečností, že text teď po vedoucích pracovnících dostali k dispozici i všichni další zaměstnanci Domova, jichž se nějakým způsobem týká. Kusé zprávy přicházející v té době z Domova v nás vyvolávaly znepokojení: pracovníci považují náš text za velmi kritický a nepovzbudivý, a navíc mají pocit, že byli bez svého svolení a často nepřesně citováni. Třetí - zatím poslední - etapu rozhovoru o textu představovala dvoudenní návštěva jednoho z autorů v Domově, během níž měl příležitost promluvit si o textu s většinou přímo zainteresovaných aktérů a během intenzivních diskuzí nejen vysvětlit a obhájit mnohé z toho, co bylo čtenáři nedobře přijato, ale i opravit celou řadu náhledů a názorů, které jsme v textu formulovali. Ačkoli tato debata nebyla vždy lehká, jsme za ni vděčni. Utvrzuje nás v přesvědčení, že latourovské pojetí objektivity (objektivní je podle Latoura takový výzkum, který dává aktérům možnost protestovat) je účinné a jediné možné (Latour 2005: 9, 125-127). Kdybychom na řadu reakcí čtenářů nemohli odpovědět vysvětlením, že náš text je jen prvním výrokem v dialogu rovnocenných partnerů, výrokem, po němž nutně budou následovat další, museli bychom se za některé své omyly a chyby červenat až za ušima.

46.
Ačkoli všechny připomínky, námitky a opravy našich komunikačních partnerů byly vzaty v potaz, ne všechny si našly cestu do textu stejným způsobem. Mnohé věcné omyly jsme prostě opravili. Podobně jsme naložili s pasážemi, které byly pochopeny jinak, než byly míněny, zejména pokud převažující interpretace vyvolala negativní reakce našich partnerů. Musíme se přiznat, že negativních reakcí vyvolaných špatně volenými slovy či formulacemi nebylo málo. (S ohledem na tento výsledek se nám jeví jako spravedlivé ohodnocení ředitele Domova, který věcnou stránku textu oznámkoval jedničkou a stylistiku trojkou.)[22] Omlouváme se za ně a doufáme, že text ve své nové podobě lépe odráží naši snahu neradit a nemudrovat, ale především nekritizovat a neubližovat. Reakce představující doplnění či alternativní názor na některé informace podané v textu byly zařazeny do poznámek a ty z nich, které podle našeho názoru debatu nad probíranými problémy nejen komentují a doplňují, ale také rozvíjejí a posouvají o krůček dál, jsme se pokusili zpracovat v závěrečné části textu. Těšíme se, že naše reakce vyvolají další vlnu reakcí, ať už písemných či slovních, nebo snad dokonce takových, které přímo ovlivní život uživatelů a pracovníků Domova.

47.
V kapitole věnované vyjednávání soběstačnosti jsme představili podporu soběstačnosti jako "cíl nejen daný zákonem o sociálních službách a posláním Domova, ale rovněž relativně neproblematický a široce sdílený". Učinili jsme tak, abychom si uzávorkováním problémů spojených s vymezením a chápáním soběstačnosti otevřeli prostor pro úvahy o činnostech a vztazích, které v Domově podporu soběstačnosti umožňují, či naopak komplikují. Napsali jsme, že "[p]ovažujeme za rozumné a příjemné být schopni postarat se v každodenních činnostech sami o sebe a věříme, že bychom stejnou soběstačnost měli umožnit lidem, o které je nám dáno pečovat." Rádi bychom nyní citovali několik postřehů, jimiž naše uvažování o tématu soběstačnosti a její podpory obohatila konzultantka programu BA:

Říkáme-li, že všichni považujeme za rozumné a příjemné postarat se sami o sebe, měli bychom také říci, že všichni považujeme za rozumné a příjemné (ne-li přirozené) pečovat a starat se o druhé. Děje se tak v rodině, mezi přáteli, známými, ale i mezi lidmi, kteří jsou možná méně blízcí, například v zaměstnání nebo na ulici. Nezávislost a soběstačnost (postarat se sám o sebe) jsou pro někoho ideál, pro jiného abstraktní pojem, který si těžko představuje v každodenním životě. Další říkají, že nic takového není, anebo aspoň dodají, že obojí je relativní, neboť všichni jsme na někom a něčem závislí. [...]

Všichni svým způsobem, osvědčenými i novými činnostmi utváříme síť péče a podle svých schopností, momentálních sil a nálady péči přijímáme a poskytujeme. Někdy nás potěší, když ten druhý nakoupí, uvaří, naservíruje jídlo a umyje nádobí, jindy to rádi uděláme my pro něj nebo aspoň pro sebe. Není to jednoduché, každý je jiný. Někomu vaření a servírování nejde, není zvyklý to dělat, nevidí v tom smysl a rád se tomu vyhne, také proto, že ho to stojí hodně námahy, pro druhého je to hračka a navíc to má třeba v popisu práce. Jaké jsou cesty soběstačnosti a samostatnosti v takovém vztahu, jak se dělá péče? Co je rozumné a co je komu příjemné? A jak určíme, co je v takové situaci dobrá profesionální péče respektující či podporující soběstačnost, aniž by zraňovala? Lze říci, že je dobré, aby každý maximálně využil svých schopností k tomu, aby v co největší míře prováděl každodenní činnosti, a tím směřoval k co nejvyššímu stupni nezávislosti a soběstačnosti? Jak se proměňuje síť péče, když do ní vstoupí popis práce, pracovní výkon a zákon o sociálních službách? To všechno jsou otázky, které se mi vynořují při uvažování o péči a autonomii a domnívám se, že odpovědi nejsou jednoznačné - tvoří se ve vztazích v daném okamžiku. (písemná reakce konzultantky BA)

48.
V závěru analýzy příkladů úspěšné a neúspěšné podpory soběstačnosti jsme se zamýšleli nad případem, kdy dobře míněná, naplánovaná a provedená intervence cílená na podporu soběstačnosti selže. Napsali jsme, že "[l]idské a hmotné zdroje investované do komplikovaného experimentu [...] přesto nepřijdou nazmar", [p]okud pracovnice nebudou selhání chápat jako prohru, ale jako samozřejmou součást péče, [a pokud] dojde k přeladění pečovatelské sítě Domova do podoby, která v budoucnu [...] zprostředkuje podporu soběstačnosti jiným klientům." Ve svém popisu vlivu, který neúspěšný pokus má na pečovatelskou síť Domova, jsme se ve shodě se zaměřením kapitoly omezili na podporu soběstačnosti a její usnadnění, aniž bychom do textu nechali vstoupit další hodnoty a způsoby uspořádávání. Následující komentář konzultantky BA ukazuje, že přínos neúspěšných pokusů lze vnímat také v širších souvislostech:

Vztahy mezi pracovnicemi Domova a klienty mají různé podoby, v běžném jazyce by se dalo možná mluvit o různé hloubce vztahů, kterou ovlivňuje čas, který spolu tráví, věci, které o sobě vědí, které společně dělají, pohledy a výrazy obličeje, které si vymění. Čas a činnosti kolem jídla nabízejí příležitost k intenzivnější komunikaci, k lepšímu poznání. [...] Bude-li například pracovnice vědět, kolik času klient, kterého povzbuzuje k jídlu, potřebuje na zpracování sousta a jak se přitom chová, ubude z její strany pobídek k jídlu a jí se uleví, protože už nebude muset říkat "už jsem tím sama sobě protivná". Její i klientův čas společně strávený při jídle bude příjemnější. Jak se změní jejich vztah? (písemná reakce konzultantky BA)

49.
Smysl kapitoly věnované profesní slepotě a režimům spěchu byl dvojí. Především nám šlo o to, abychom rozebrali (v doslovném smyslu, dekonstruovali) pojem profesní slepota, označující v Domově "neochotu provádět změny", a popsali ho nikoli jako nedostatek či chybu pracovníků, ale jako souhru nejrůznějších režimů, pravidel, přijatých způsobů práce, architektur, postojů a dalších uspořádání, která omezují prostor a čas potřebný pro představivost a účinně tak brání možnosti registrovat a rozvíjet změny. V žádném případě jsme nechtěli říci, že spěch a shon bránící rozvoji soběstačnosti klientů se nachází mimo působnost zaměstnanců - naopak, měli jsme v úmyslu ukázat, že profesní slepota není vlastností, kterou pracovníci z nějakých záhadných důvodů buď mají, nebo nemají, ale souhrn vztahů, které mohou svými činnostmi ovlivňovat a měnit. S tohoto našeho základního postoje vyplýval druhý cíl kapitoly. Chtěli jsme pojmenovat některé z režimů, které podle našeho názoru bránily podpoře soběstačnosti v několika konkrétních místech v Domově, a prostřednictvím diskuze o těchto režimech a o možnostech jejich vypnutí či přeladění přispět k zlepšení stolování klientů. Oba cíle se nám podařilo splnit jen zčásti.

50.
Během debaty s vedoucími pracovníky a pracovníky oddělení, na nichž jsme se věnovali analýze spěchu, jsme získali mnohé užitečné postřehy týkající se konkrétních režimů, které popohánějí pracovníky a klienty během jídla a vyvolávají v nich pocit nepohody. Některé z pojmenovaných režimů (tak jako např. režim přípravy mechanicky upravené stravy na odděleních) byly našimi partnery označeny za nevýznamné, jiné (tak jako režim denních aktivit klientů) za obtížně modifikovatelné. Zajímavá diskuze se rozproudila ohledně názoru, že klienti v důsledku svých návyků a sklonu k stereotypnímu chování při jídle rádi spěchají, či jim spěch přinejmenším nevadí. Ačkoli byly uvedeny i konkrétní příklady klientů, jimž pomalé jídlo dělá problémy, objevil se také názor, že tempo příjmu potravy neurčuje vždy pouze uživatel. Jedna vedoucí pracovnice nám popsala vlastní experiment s asistencí při jídle na svém oddělení:

Schválně jsem podávala stravu zároveň s pracovníky. Moje tempo bylo samozřejmě podstatně pomalejší a nakrmit jednoho klienta mi trvalo cca dvakrát tak déle. Nemyslím, že samotní klienti s tím měli problém. Rovněž jsem u sebe zaregistrovala automaticky jinou (menší) velikost porcí na lžíci. Někdy klient ještě žvýká a další plnou lžíci už pracovnice drží před ústy. To dle mého není zvyk klienta, ale pracovníků. (písemná reakce vedoucí oddělení a hlavní koordinátorky BA)

51.
Náš zájem o to, jak pracovnice zjišťují názory klientů na záležitosti týkající se stolování a jak docházejí k závěru, že klient něco vyžaduje nebo dělá rád, vyvolal v několika případech údiv pracovníků. V jedné z prvních verzí textu jsme v pasáži věnované názoru klientů na přesun stravování z jídelny do společenské místnosti oddělení C napsali, že "[b]y bylo zajímavé se více dozvědět o tom, jak pracovnice k zjištění, že klienti ,nemají zájem' došla". Pracovníci se vyjádřili, že jim naše formulace připadá ironizující, neboť podle jejich názoru naznačuje, že "o svých klientech nic nevědí". V odpověď jsme se snažili vysvětlit, že naším cílem nebylo znalosti pracovníků zpochybnit nebo ironizovat, ale pouze projevit skutečný zájem o způsoby zjišťování přání a potřeb klientů v otázkách stravování a stolování. V našem konkrétním případě se během další debaty ukázalo, že odpor klientů ke stolování ve společenské místnosti zřejmě nebyl tak silný, jak se původně zdálo, neboť "když byla jídelna v rekonstrukci, klienti jedli ve společenské místnosti naprosto bez výhrad" (vyjádření pracovníka). Právě konkrétní zkušenosti a postřehy podobného druhu jsme měli na mysli, když jsme se ptali, jak pracovníci ke svým zjištěním docházejí.

52.
Experiment s asistencí při jídle, popsaný výše jednou z vedoucích oddělení, nás přivedl k debatě o dalších režimech spěchu zásadním způsobem ovlivňujících kvalitu stolování klientů. Její komentář pokračoval těmito slovy:

Problém by samozřejmě nastal, pokud bych tak měla krmit všechny klienty na skupině: 1) jídlo by bylo studené (což ke konci krmení už opravdu bylo); 2) ostatní klienti by dlouho čekali, byli nervózní atd. Roli tam hodně hraje počet klientů na pokoji i opět počet pracovníků například během víkendových či odpoledních služeb. (písemná reakce vedoucí oddělení a hlavní koordinátorky BA)

53.
Následná diskuze ukázala, že zatímco jednotlivá oddělení řeší rozpis služeb každé jiným způsobem (některá posilují ranní služby, během nichž se snídá a obědvá, jiná dávají přednost posíleným odpoledním službám, kdy probíhají jiné důležité činnosti), nedostatek pracovních sil vzhledem k počtu a charakteru znevýhodnění uživatelů je pociťován všude. Tím se otevřela otázka, kteří další zaměstnanci kromě pracovníků v přímé péči se na obsluze a podpoře klientů při jídle podílejí a kteří by se na ní mohli (či měli) podílet. Možnosti výpomoci během stolování (např. účast vychovatelek či aktivizačních pracovníků) by si zajisté zasloužily podrobnější analýzu, jež by ovšem musela probíhat za účasti všech zúčastněných zaměstnanců, včetně vedoucích pracovníků Domova.

54.
Posledním režimem spěchu, o němž jsme se v průběhu debaty podrobněji zmínili, byl vliv prostředí, v němž klienti stolují a pracovníci jídlo připravují a podávají. Jako možné řešení pocitu stísněnosti v malých jídelnách navštěvovaných v době společných jídel velkým počtem klientů byla opakovaně zmíněna možnost přesunout stolování části uživatelů do prostornějších společenských místností. Zatímco fakt, že by při této změně uspořádání stolovala každá z pracovnic sama se svou skupinou, byl označen za nevýznamný, bylo znovu zdůrazněno, že změna místa stolování by si vyžádala přestavbu a dovybavení společenských místností. Pracovnice jednoho z oddělení, jimiž jsme se zabývali, se vyjádřily, že "by to rády zkusily". Zmínka o zájmu jednoho oddělení o plánování a realizaci změny nás přivádí k reakci pracovníků na naši analýzu soběstačnosti a režimů spěchu obecně, a tím i k otázce, jak dalece text, který jsme těmto tématům věnovali, splnil svůj hlavní účel.

Závěr

55.
Uspěli jsme v re-interpretaci soběstačnosti a v jejím zasíťování do heterogenních kolektivů péče? Podařilo se nám dekonstruovat termín profesní slepota a ukázat, že neochota provádět změny sestává z celé řady vzájemně provázaných vztahů, činností a pravidel? Odpověď na tuto otázku není jednoznačná. Zatímco jedna skupina pracovníků přijala naši analýzu jako "popis toho, jak věci jsou" a během diskuze zmiňovala řadu možných intervencí, které by režimy spěchu mohly přeladit na režimy pohody, druhá skupina se vyjádřila, že jim naše kritika vzala chuť do další práce, a navrhované změny většinou považovala za neuskutečnitelné, neobjevné a zbytečné. V debatě tak převládl názor, že režimů spěchu je tolik a jsou vzájemně tak složitě provázány ("jedno navazuje na druhé"), že se prakticky změnit nedají, nebo by se daly změnit jen za předpokladu obrovských investic, které ovšem nejsou možné. Samotné zhodnocení situace - že se v jídelně příliš spěchá, což brání podpoře soběstačnosti některých klientů - pracovníci sice na začátku debaty přijali, ale během dalšího rozboru začali zpochybňovat, většinou s odkazem na to, že klienti prostě jedí tak rychle, jak rychle jíst chtějí, protože jsou na to zvyklí.

56.
Situace, kdy jeden pracovní kolektiv naší dekonstrukci profesní slepoty a její rozbor na režimy spěchu přijímá, vyjadřuje zájem v analýze pokračovat a dovést ji ke konkrétním opatřením ovlivňujícím přímo život klientů, zatímco druhý považuje režimy spěchu za natolik složité a mocné, či naopak za tak přirozené a bezvýznamné, že se měnit nedají, nás přivádí zpět na začátek našeho zkoumání. Popsat tuto situaci můžeme dvěma protichůdnými způsoby. Za prvé můžeme připustit, že pracovníci druhé skupiny opravdu trpí profesní slepotou, to jest nějakou vlastností vyvěrající z dlouhodobé zkušenosti, která jim brání plánovat a realizovat změnu. Toto řešení na základě našich zkušeností považujeme za nesprávné. Byli jsme totiž svědky tolika projevů profesní jasnozřivosti, že se odmítáme vzdát svého pokusu vysvětlit profesní slepotu jinak než jako chybu, které se dopouštějí zaměstnanci. Za druhé, pakliže se ukazuje, že na jednom místě mohou být režimy spěchu popsány, analyzovány a snad i modifikovány a vypnuty, zatímco na druhém to zatím nejde, můžeme se ptát, jaké další režimy spěchu tu spolupůsobí, aby udržovaly v chodu ty, které jsme již popsali a rozebrali. Sociologie asociací nás učí, že nic nepřetrvává samo od sebe - vždy jsou tu režimy, činnosti a vztahy, které setrvalý stav, ať už je jakkoli dlouhodobý a stabilní - udržují v chodu (Latour 2005: 34-37). Byli bychom rádi, kdyby nám pracovníci Domova, stejně jako další zainteresovaní čtenáři, s analýzou těchto dosud nepojmenovaných režimů spěchu pomohli.

57.
Společné úvahy o užitečnosti analýzy režimů spěchu bychom závěrem rádi doplnili o tři (sebe)reflexe našeho působení v Domově. První se týká počtu a statusu vzorů, které jsme přiřkli - a posléze připsali - sledovaným dějům a výpovědím. Ačkoli jsme vycházeli z předpokladu mnohosti způsobů, jimiž aktéři svůj svět uspořádávají, a z požadavku symetrického přístupu, během pobytu v zařízení a následné debaty jsme se zaměřili pouze na několik z nich - v případě tohoto konkrétního textu na soběstačnost při jídle, chápanou jako repertoár základních dovedností, a na různé režimy, které brání jejímu rozvíjení. Domnívali jsme se, že zdůraznění jednoho dílčího pohledu usnadní diskuzi a zřetelněji osvětlí kontextuální povahu soběstačnosti, jakož i komplikovanost a vzájemnou provázanost institucionálních forem, v nichž se soběstačnost klientů rozvíjí, nebo potlačuje. Dnes, po mnoha dalších debatách s našimi partnery, si užitečností tohoto přístupu již zdaleka nejsme tak jisti. Uvědomujeme si zřetelněji než na počátku svého zkoumání, že počet vzorů rozpoznaných v uspořádáních sítí-aktérů, jakož i status, který jednotlivým vzorům přisuzujeme, rozhodujícím způsobem formují prostor pro vyjednání účinných výzkumných strategií a rozvojových intervencí. Ve své stati věnované mytí klientů psychiatrických léčeben popisuje Jeannette Pols čtyři různé "repertoáry" mytí: mytí jako soukromá záležitost, jako základní dovednost, jako předpoklad sebeuskutečnění a konečně mytí jako vztahová činnost (Pols 2005). Zatímco druhý repertoár - podobný naší "neproblematické" soběstačnosti při jídle - vychází z předpokladu, že "mytí je jasně danou schopností, které se musí naučit každý, kdo chce být občanem" (Pols 2005: odst. 40), ostatní tři způsoby uspořádávání zrcadlí odlišné, ne vždy kompatibilní pojetí občanství. Můžeme se domnívat, že kdyby Jeannette Pols některý z nich vynechala, nebo mu upřela status legitimního modu uspořádávání, mohli by se aktéři, kteří tento modus reprezentují, právem cítit dotčeni, čímž by mohla utrpět jejich ochota hledat spolu s výzkumnicí uživatelsky nejpříjemnější způsoby mytí a jejich kombinace. Obáváme se, že právě takové diplomatické chyby jsme se dopustili svým zdůrazňováním podpory soběstačnosti a opomíjením jiných, stejně legitimních způsobů stolování lidí s mentálním znevýhodněním. Tak například výpovědi, podle nichž je vhodné klienty nakrmit, pakliže si to přejí, i kdyby to mělo znamenat omezení jejich soběstačnosti, vyznívají v našem textu ne-li jako výmluvy, tedy přinejmenším jako výroky bránící realizaci "relativně neproblematického a široce sdíleného" ideálu rozvoje soběstačnosti. Stejné výroky bychom ovšem mohli - z pluralističtější a demokratičtější perspektivy Polsové - označit za projev srovnatelně fundovaného a legitimního repertoáru stolování, pohlížejícího na příjem potravy jako na záležitost osobní volby klienta. Přičemž to, zda jsou takové výroky označeny za výmluvu, překážku či legitimní způsob uspořádávání, zásadním způsobem ovlivňuje reakci zainteresovaných aktérů, a tím i průběh a výsledek následné debaty. Ačkoli se tedy domníváme, že zjednodušení a zdůraznění, k nimž jsme se uchýlili, našly své částečné ospravedlnění ve zřetelnosti, s níž daly vyvstat režimům bránícím podpoře soběstačnosti, na příště bychom se chtěli podobných jednostranných pohledů vyvarovat, abychom se více otevřeli pestrosti možných přístupů (včetně, ale nejen, těch, které ve svém materiálu rozpoznává Jeannette Pols).

58.
Druhá (sebe)reflexe hledá odpověď na otázku, z jaké vzdálenosti a jakým pohledem nejúčinněji pozorovat činnosti a režimy společně tvořící stolování v Domově a jak co možná nejpozorněji naslouchat verbálním i neverbálním výpovědím aktérů. Jednak jsme totiž během výzkumu často měli dojem, že jsme od světa, který sledujeme, příliš vzdáleni, a to i v případech, kdy nás od našich partnerů a jídel, která podávali a konzumovali, dělil pouhý krok. Jednak nám připadá, že zaměření na detail a na drobné aktivity, jimiž se stravování a stolování v Domově dělá, někdy komplikovalo či znemožňovalo rozpoznání širších způsobů uspořádávání, které toto dělání významně ovlivňují. Jako řešení tohoto problému navrhujeme v budoucnu zkoumat jak činnosti, jimiž aktéři svůj svět uspořádávají (tj. diskurzivní praxe), tak způsoby uspořádávání, které jsou zdrojem a produktem těchto činností (tj. diskurzy-v-praxi). Ve své interpretativní praxi bychom se napříště chtěli zajímat "jednak o to, jak lidé metodologicky konstruují svou zkušenost a svůj svět, jednak o konfigurace významů a institucí, které jejich svět-budujícím aktivitám dávají tvar" (Holstein & Gubrium 2005: 484). V našem konkrétním případě by to znamenalo vydat se k cíli - k hlubšímu porozumění stravování a stolování v Domově - dvěma různými směry. Za prvé bychom chtěli podrobit analýze diskurzy sociální péče a institucionálního stravování osob se zdravotním postižením a popsat uspořádání a genealogii jejich pojmů, objektů, subjektů a strategií (Foucault 2002). Za druhé, pozorování, mluvení a psaní, tvořící dosud jádro naší etnografické metody, bychom rádi doplnili o další nástroje, jako např. o společné dělání, kutění, a prožívání,[23] o "poznávání skrze vtělování" a "poznávání skrze emoce" (Law 2004: 3).[24]

59.
Třetí (sebe)reflexe, úzce související s volbou vhodné výzkumné metody, se týká míry, v jaké se nám podařilo dát hlas samotným strávníkům, tj. klientům konzumujícím převážnou část potravy připravované a podávané v Domově. Jsme si vědomi, že ačkoli jsme během svého pobytu s mnoha klienty stolovali a vedli o jídle dlouhé a zajímavé hovory, v našem textu jsou častěji objekty pozorování, výpovědí a úvah, než těmi, kdo sami mluví. Domníváme se, že tento zjevný nedostatek vyplývá jednak z výběru míst, která ve svém textu popisujeme, jednak ze zvolené metody komunikace, či lépe řečeno, ze vzájemné nesouladnosti obou. Naše příběhy se odehrávají na odděleních, kde žijí lidé se středním, těžkým a hlubokým mentálním znevýhodněním, jimž verbální komunikace činí problémy, či jí nejsou vůbec schopni. Své názory na jídlo a stolování vyjadřují neverbálními prostředky - zvuky, výrazem tváře, pohyby, či jinými, stěží zbadatelnými projevy libosti, či nelibosti. Abychom v takové situaci byli schopni vystoupit za rámec pozorování a popisu pozorovaných neverbálních reakcí, abychom těmito neverbálními prostředky byli schopni sami účinně komunikovat a mohli tak názor klientů lépe tlumočit ostatním partnerům, museli bychom mnohem výrazněji vstoupit do dění v Domově, museli bychom jídlo společně s klienty a pracovníky připravovat, servírovat a konzumovat. Máme naději, že v budoucnu nám společně dělané a prožívané jídlo umožní nejen výrazněji přispět ke snaze zlepšovat stravování a stolování v domovech pro lidi s mentálním znevýhodněním, ale především otevřít naše texty lidem, pro něž mluvení a psaní, na rozdíl od jídla, nepatří k nejdůležitějším věcem v životě.

[nahoru]

[nahoru]